Análise aponta comprometimento negativo de 12,7% das receitas das operadoras. Proposta é que o conteúdo sirva de base para criação de mecanismos legais e regulatórios para o aprimoramento do sistema

As fraudes e os desperdícios no sistema de saúde suplementar aumentam os custos, prejudicam beneficiários e comprometem a sustentabilidade do sistema. O setor sempre esteve sob ataques nessas questões e, apesar dos esforços permanentes para coibir e prevenir que ocorram, o Brasil ainda enfrenta um grande desafio no enfrentamento desse tema. 

As operadoras de planos de saúde promoveram importantes avanços nos últimos anos para enfrentar as fraudes: promoveram melhoria de gestão, criaram comitês, passaram a usar indicadores de avaliação e aplicaram novos métodos e tecnologias – inclusive da valendo-se da inteligência artificial. 

A agenda de enfrentamento vai além das técnicas de combate: se faz cada vez mais necessário que os agentes públicos aprimorem o arcabouço normativo e a legislação para combater o problema. Diante disso, o IESS lança estudo inédito com dados e análises sobre as fraudes e desperdícios no setor. O conteúdo foi desenvolvido pela EY, traz uma dimensão real do problema e tem como proposta incentivar o debate e apresentar meios de reduzir essas perdas, seja a partir da melhoria regulatória, seja por avançar na estrutura de governança e de ferramentas voltadas para combater a prática.

O estudo apresenta um diagnóstico com o perfil de fraudes e desperdícios no setor, traz dados sobre as melhores práticas em âmbito internacional, e apresenta dados inéditos de estimativas de valores e perdas para o sistema. Além disso, aponta insights com objetivo de prevenir e combater o problema.    

Para se ter uma ideia, em 2022, estima-se que houve comprometimento negativo da ordem de 11% a mais de 12% nas receitas das operadoras de planos de saúde. O indicador apontado na análise representa perdas e prejuízos reais para o setor estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

“São indicadores que ameaçam a sustentabilidade do sistema como um todo. Particularmente porque, sem um combate sem tréguas, a tendência é a fraude e o desperdício se alastrarem. Enfrentamos um cenário de contraste, pois, de um lado temos a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões; e, de outro, a questão das perdas com fraudes e desperdícios, que são altos. Essas perdas afetam a sinistralidade, o desempenho operacional das operadoras e, por fazerem parte dos custos, impactam diretamente sobre as mensalidades dos compradores de planos”, aponta o superintendente executivo do IESS, José Cechin.

É possível identificar, a partir do trabalho, quais são as principais práticas nocivas exercidas pelos agentes do setor, os poucos propensos à desonestidade entre beneficiários, prestadores de serviços e fornecedores de insumos.

Da mesma forma, ao avaliar o tema, o IESS entende que ao longo dos anos ocorreram mudanças profundas sobre a forma como as fraudes são praticadas. Na visão de Cechin, embora esse não seja o foco do estudo, no passado, havia uma incidência grande de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. O que foi mais marcante, há cerca de oito anos, foi o episódio da chamada “Máfia das Próteses” – casos de sobrepreço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade, ou sem a devida qualidade, expondo os pacientes a riscos graves. Hoje, adiciona Cechin, a conduta fraudulenta está mais concentrada em atos administrativos, como as fraudes em pedidos de reembolso e a novíssima forma que consiste no uso / criação de CNPJs fictícios, para gerar empregados igualmente fictícios, para quem o esquema fraudulento gera um contrato plano de saúde junto à uma operadora em situação regular. O passo seguinte é criar atendimentos fictícios, para obter reembolso real. Nesses casos mais recentes, não há envolvimento de beneficiários efetivos nem de prestadores. Trata-se de uma operação complexa que só pode ser realizada por uma organização criminosa.

“Olhando de forma histórica, as operadoras investiram muito no combate às fraudes que envolviam a órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs), sem mencionar as quatro CPIs e os diversos projetos de lei que foram sugeridos: aperfeiçoaram o sistema de controle, centralizaram compras, passaram a comprar materiais e medicamentos muito caros diretamente junto à indústria, reposicionaram contratos com prestadores e se mantiveram próximas do beneficiário para incentivar as denúncias. É preciso lembrar que as compras diretas reduziram volumosos recursos pagos na forma de comissões que em muito pouco, ou nada mesmo, contribuíam para os desenlaces clínicos para os pacientes. Agora, olhando em perspectiva para esse novo momento, a gestão das operadoras tem sido mais atenta às fraudes administrativas, o que ainda é um desafio enorme e que envolve ajustes de estruturas internas e muita tecnologia, inclusive com apoio de inteligência artificial”, analisa. “Eu diria que, como o setor de saúde suplementar passa por enormes transformações, essas mudanças também se expressam na forma como se praticam as fraudes e como requer um novo olhar para conter esse mal.”

Não há que se menosprezar o impacto na redução de gastos com fraudes, abusos e desperdícios ligados àquelas práticas normalmente cirúrgicas, envolvendo OPME, lembra Cechin. “Naquela ocasião, as despesas com internações na saúde suplementar respondiam por perto de 45% de todas as despesas das operadoras com serviços de assistência à saúde. Em contraste, os reembolsos representavam meia dúzia de pontos percentuais da despesa. Claro, com a pandemia e com essas novas práticas de reembolso esse percentual praticamente dobrou, embora precise-se ressaltar que nem todas as operações de reembolso eram legítimas e nem todo a aumento poderá ser atribuído a fraudes”, reafirma Cechin.

Referência para o setor

Além de ser um instrumento relevante de pesquisa, o estudo também pode servir de inspiração para aprofundar o debate sobre a criação de um arcabouço normativo, jurídico e regulatório, para coibir e eliminar de forma eficaz essas práticas no ambiente privado da saúde.

“A proposta é que o novo estudo do IESS se torne uma boa fonte de referência para pautar o debate no setor e possa estimular a criação de mecanismos legais e regulatórios visando contribuir para inibir e aniquilar essa prática nefasta para toda a comunidade da Saúde Suplementar, pois afeta de maneira muito prejudicial todo o sistema de saúde”, conclui Cechin.   

Para acessar o estudo na íntegra, clique aqui.

Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realiza estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Mais informações
LetraCerta Inteligência em Comunicação
Emerson Oliveira – [email protected]
(11) 98231-8002
 

Estudo especial do IESS busca reforçar ações preventivas relacionadas ao Dia Mundial do Diabetes (14/11). Em 15 anos, doença progrediu 3,6 pontos percentuais 

Doença crônica e de longa duração, causada por problemas na produção ou absorção de insulina, a diabetes atualmente afeta 9,6% dos beneficiários (4,87 milhões) inseridos na saúde suplementar. Assim, uma a cada dez pessoas com plano de saúde apresenta a doença, que vem progredindo dentro desse público, já que, há 15 anos, a proporção era de uma a cada 17, aponta o novo estudo especial sobre o tema do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).  

A análise, baseada nos dados do Inquérito Telefônico para Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (Vigitel) de 2023, mostra que de 2008 (quando a taxa era de 6%) a 2023, houve um crescimento de 3,6 pontos percentuais na incidência da diabetes na saúde suplementar, o que representa cerca de 1,8 milhão de novos casos.      

O estudo mostra que a prevalência da doença é maior entre o público com 60 anos ou mais (26,3%). Nas faixas etárias de 40 a 49 anos, é de 9,4%, e na de 18 a 39 anos de apenas 1,7%. Observa-se, também, que de modo geral, a diabetes afeta de forma mais elevada as pessoas com menos escolaridade.  

Além disso, os beneficiários de planos de saúde mais sedentários, bem como aqueles com obesidade apresentaram maiores taxas. Nas pessoas com obesidade, por exemplo, a diabetes atingiu 15,6%, mais que o dobro dos não obesos (7,5%).  

O superintendente executivo do IESS, José Cechin, alerta que, a diabetes é uma doença de fácil detecção, porém, muitas vezes os sintomas iniciais podem ser leves ou até mesmo ausentes. “E por não ter cura, o controle e tratamento são fundamentais para uma boa qualidade de vida. Portanto, a mudança de hábitos, como por exemplo, alimentação saudável e prática de atividade física ainda são ‘o melhor remédio’ para prevenção da doença”, observa.  

Para acessar o estudo especial “Diabetes em ascensão: cerca de 10% dos beneficiários de planos de saúde são afetados pela doença no Brasil”, clique aqui.

Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Mais informações
LetraCerta Inteligência em Comunicação
Emerson Oliveira – [email protected]
(11) 98231-8002
 

Região teve alta de 1,5% no trimestre, índice acima da média nacional. Segmento acumula mais de 4,8 milhões de vínculos, aponta estudo do IESS 

As contratações de empregos formais na cadeia produtiva da saúde seguem com tendência de alta. Nos últimos três meses, encerrados em agosto deste ano, o Centro-Oeste se sobressaiu ao registrar o maior crescimento percentual de oportunidades no País (1,5%), acima da média nacional (0,9%). As informações são do Relatório do Emprego na Cadeia Produtiva da Saúde nº 66, publicação do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

O Centro-Oeste contabilizou 506,8 mil empregos formais no setor e está à frente do Norte, que registrou 280,6 mil. As três maiores regiões empregadoras da cadeia da saúde, no entanto, são Sudeste (2,4 milhões), Nordeste (937 mil) e Sul (711,6 mil). 

Depois do Centro-Oeste, as regiões que mais cresceram, levando-se em conta a variação percentual do trimestre foram o Norte (1,3%), Sul (1%), seguidas pelo Sudeste (0,9%) e Nordeste (0,5%).  

 Crescimento no Brasil

O Brasil encerrou o mês de agosto com 4,837 milhões empregos na cadeia da saúde, o maior número desde o início da série histórica do novo Caged (jan/20). O estudo do IESS considera os setores público, privado e empregos diretos e indiretos e mostra que houve crescimento de 0,9% no trimestre e de 1,5% no período de 12 meses. 

Do total de vínculos, 3,9 milhões (81%) pertencem ao setor privado com carteira assinada, sendo que, praticamente, metade das oportunidades geradas no setor, 2,4 milhões, se concentra no Sudeste. 

“Nota-se que o crescimento de empregos na cadeia da saúde registrado do Brasil foi puxado, especialmente, pelo setor privado. As regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste se destacaram pelo peso da cadeia no mercado de trabalho total, pois representam 13%, e no Brasil, essa proporção é de 11%”, observa o superintendente executivo do IESS, José Cechin, acrescentando que a região Centro-Oeste, além de ser a que mais cresceu, percentualmente, também tem a maior concentração de empregados em relação à população (2.998/100.000 hab).

Para acessar o relatório na íntegra, clique aqui.

Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Mais informações
LetraCerta Inteligência em Comunicação
Emerson Oliveira – [email protected]
(11) 98231-8002

Estudo do IESS, com dados de 2019 a 2022, mostra crescimento do público feminino em planos de saúde, e volume de procedimentos inferior ao primeiro ano da análise

A atenção à saúde da mulher é algo importante e deve ser priorizada, principalmente de forma preventiva. Entre 2019 e 2022, o número de mulheres beneficiárias de planos de saúde aumentou 5,2%, de 25,1 milhões para 26,4 milhões. No entanto, o volume de consultas com ginecologistas e mastologistas e de exames preventivos, especialmente os relacionados ao câncer de mama, seguem abaixo dos indicadores de 2019, período de pré-pandemia da Covid-19.
  
As informações da Análise da Assistência à Saúde da Mulher na Saúde Suplementar Brasileira, desenvolvida pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), revelam que em 2022, foram realizadas 4,7 milhões mamografias convencionais, 6,7% a menos do que em 2019, quando foram registrados 5,1 milhões exames. Já entre o grupo prioritário (50 a 59 anos), o número desses exames também apresentou queda de 7,2%. Nessa faixa etária, a quantidade de mamografias no ano passado foi de 2,2 milhões, enquanto em 2019 foi de 2,3 milhões.

De acordo com a análise, entre 2021 e 2022, no entanto, a variação anual foi positiva, os exames convencionais somaram 4,5 milhões no primeiro ano e, em seguida, 4,7 milhões (alta de 4,3%). Em mulheres com idade entre 50 a 59 anos subiu 4,8%, passou de 2,1 milhões para 2,2 milhões.  

“Nota-se, por um lado, o crescimento representativo de mulheres em planos de saúde, mas por outro, um sinal de alerta se acende. Isso porque quando observamos o período analisado, o volume de exames preventivos realizados em 2020, 2021 e 2022, permanece abaixo do patamar de 2019, antes da pandemia”, afirma o superintendente executivo do IESS, José Cechin, acrescentando que a mamografia é método eficiente para detecção precoce do câncer de mama, recomendado para mulheres de 50 a 69 anos.

As consultas com ginecologistas também tiveram quedas expressivas (-10,6%). Em 2019, 19,2 milhões de mulheres visitaram o consultório médico, número reduzido para 17,2 milhões em 2022. O mesmo ocorreu em consultas com mastologistas, que caíram 2,8% no mesmo período – de 1,2 milhão para 1,1 milhão. 

Vale lembrar que o câncer de mama é o tipo mais incidente em mulheres e a primeira causa de morte. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que a incidência em mulheres seria de 73,6 mil novos casos em 2023 no Brasil.

Clique aqui para acessar o estudo na integra.

Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Mais informações
LetraCerta Inteligência em Comunicação
Emerson Oliveira – [email protected]
(11) 98231-8002