O estudo inédito “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, do IESS que foi produzido pela EY, analisou o comportamento das fraudes nos planos de saúde no Brasil. O trabalho identificou que, ao longo dos anos, ocorreram mudanças profundas sobre a forma como as fraudes são praticadas. É importante lembrar que as fraudes entram dentro do grupo “desperdício” nas contas da saúde.

No passado, havia uma incidência grande de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. O que foi mais marcante, há cerca de oito anos, foi o episódio da chamada “Máfia das Próteses” – casos de sobrepreço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade, ou sem a devida qualidade, expondo os pacientes a riscos graves. Hoje, a conduta fraudulenta está mais concentrada em atos administrativos, especialmente em pedidos de reembolsos sem o devido desembolso pelo beneficiário, fracionamentos de recibos, super utilização (por exemplo, pedidos de exames além dos necessários) e pedidos de reembolso sem o devido serviço prestado. 

Na raiz do problema atual, nota-se um comportamento comum entre beneficiários dos planos: o fornecimento de login e senha e também o empréstimo da carteirinha do plano de saúde e documentos para outras pessoas, sobretudo parentes. Muitas vezes, o beneficiário não enxerga com clareza que ele está cometendo um ato fraudulento, que incorre no aumento das contas pagas pelas operadoras. 

O tema também foi debatido durante o Webinar IESS | Fraudes e desperdícios: impactos e soluções para a saúde suplementar, transmitido ao vivo em nossos canais no dia 23 de novembro.

Acompanhar as informações sobre o mercado de planos de saúde é parte do trabalho realizado pelo do IESS com a produção periódica da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB). No entanto, sempre atento às movimentações do segmento, e com objetivo de proporcionar insights sobre as complexas tendências e movimentação de beneficiários, o instituto disponibiliza novo estudo especial sobre o tema.

Intitulado “Dinâmica do mercado de planos de saúde”, a análise apresenta uma perspectiva mais abrangente, levando-se em conta o período entre julho de 2022 a julho de 2023, tendo o CPF do contratante como identificador, algo inédito. Além de procurar justificar o crescimento com registro recorde de beneficiários, também traz dados sobre mudanças contratuais, padrões de entrada e saída do sistema, bem como impactos em diferentes faixas etárias.

De acordo com o estudo, houve variação de 10,4% em pessoas com planos médicos de saúde ativos, em julho de 2022, porém sem vínculos um ano depois. Em contrapartida, as novas adesões aumentaram em 14,8%, contribuindo para o resultado geral com saldo positivo. Naquela oportunidade havia 50,7 milhões de vínculos no País. 

Também se observou migrações em diferentes tipos de planos, como de coletivo por adesão para coletivos empresariais (4,2%) e de individuais para coletivos empresariais (2,6%).  

Em relação aos planos exclusivamente odontológicos, nota-se uma movimentação expressiva, já que 19,3% dos beneficiários ativos em julho de 2022 não mantiveram mais os planos no mesmo mês do ano seguinte. As entradas de novos vínculos, no entanto, representaram 27,7%, indicando resultados positivos nesse segmento. 

Saiba mais sobre esse assunto, o estudo está disponível para download gratuito aqui. 
 

Divulgamos recentemente novo estudo do IESS, edição especial Novembro Azul, com dados assistenciais da saúde do homem entre 2019 e 2022. A análise mostra que o número de diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos relacionados ao câncer de próstata aumentou 4,2% na saúde suplementar (de 14,1 mil para 14,7 mil).

Além disso, um indicador desperta um ponto de atenção, já que os dados específicos da população de maior risco (50 a 69 anos) indicam que as internações no período analisado diminuíram. 

Em 2019, a estimativa era de que a cada mil beneficiários de planos de saúde nessa faixa etária, 3,7 foram internados com o diagnóstico de câncer de próstata – em 2022, eram 3,6. Já entre 2020 e 2021, o número se manteve estável em três para cada mil, ambos os registros ficaram abaixo dos períodos pré e pós-pandemia.  

O estudo também aponta que as adesões a planos de saúde médico-hospitalares voltaram a crescer entre 2020 e 2022, apesar dos desafios impostos pela pandemia. Durante o período, houve alta de 6,6% no número de vínculos do público masculino – passou de 22 milhões para 23,4 milhões de contratos no País. O crescimento se deu em quase todos os grupos etários, porém foi mais significativo nos de 40 a 44 anos (20,8%), 45 a 49 anos (14,8%), e 70 a 74 anos (14%).

Clique aqui para acessar o estudo na integra.

As fraudes e desperdícios têm sido uma preocupação recorrente no sistema de saúde suplementar. Recentemente, o IESS lançou estudo inédito sobre o tema. Além de trazer dados sobre perdas estimadas, que foram na ordem de 12,7%, em 2022, o estudo descreve a tipificação das fraudes e mostra que a variedade é muito grande e muito mutável.

Essa questão exige das operadoras atenção e investimentos contínuos para inibir o cometimento e facilitar a detecção das cometidas. A análise aponta também que, ao contrário de como acontecia no passado, quando essas ações se concentravam mais na esfera assistencial, as fraudes agora acontecem com maior impacto e frequência em ações administrativas. Alguns exemplos são: adulteração de procedimento, reembolso sem desembolso e fornecimento de dados de acesso a terceiros. 

O estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar” foi realizado pela EY e apresentado durante o último Webinar IESS, no dia 23 de novembro. O evento incluiu também discussão entre especialistas sobre questões como impacto para os beneficiários e consequências para o setor. O evento teve a participação de Luiz celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY. 

Nesta quarta-feira (29), o tema combate às fraudes integrará mesa de debate do seminário “Saúde Suplementar: Acesso e Sustentabilidade”, promovido pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e o Estúdio Folha. O presidente do Conselho Diretor do IESS, Luiz Celso Dias Lopes, será um dos debatedores ao lado Nuno Vieira, sócio de serviços Financeiros da EY e Jorge Oliveira, presidente do Grupo Promédica.    
 
Acesse o estudo na íntegra aqui.

Entre 2019 e 2022, o número de diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos relacionados ao câncer de próstata aumentou 4,2% na saúde suplementar (de 14,1 mil para 14,7 mil). Apesar do indicador positivo, no entanto, ficou abaixo do volume de adesões do público masculino a planos de saúde médico-hospitalares. Nos últimos três anos da análise, houve crescimento de 6,6% em novos vínculos, sendo mais representativo nos grupos etários a partir de 40 anos.   

As informações são do novo estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), edição especial “Novembro Azul”, mês dedicado à conscientização da importância dos cuidados da saúde do homem e prevenção do câncer de próstata. O levantamento mostra, ainda, registro de queda de 16,8% nas internações no período de pandemia (entre 2019 e 2020) e ligeira alta de 2,1% de 2020 para 2021, contabilizando 11,7 mil e 12 mil procedimentos, respectivamente.    

O estudo também traz dados específicos da população de maior risco (50 a 69 anos) e indica que as internações no período analisado diminuíram. Em 2019, a estimativa era de que a cada mil beneficiários de planos de saúde nessa faixa etária, 3,7 foram internados com o diagnóstico de câncer de próstata – em 2022, eram 3,6. Já entre 2020 e 2021, o número se manteve estável em três para cada mil, ambos os registros ficaram abaixo dos períodos pré e pós-pandemia.  

Crescimento de adesões a planos

Vale ressaltar que as adesões a planos de saúde médico-hospitalares voltaram a crescer entre 2020 e 2022, apesar dos desafios impostos pela pandemia. Durante o período, houve alta de 6,6% no número de vínculos do público masculino – passou de 22 milhões para 23,4 milhões de contratos no País. O crescimento se deu em quase todos os grupos etários, porém foi mais significativo nos de 40 a 44 anos (20,8%), 45 a 49 anos (14,8%), e 70 a 74 anos (14%).

Clique aqui para acessar o estudo na integra.
 

Divulgamos recentemente o estudo do IESS sobre fraudes e desperdícios na saúde suplementar. O material inédito, feito pela EY, traz dados e análises sobre esse tipo de prática no setor, que resultam em aumento de custos, prejudica beneficiários e compromete a sustentabilidade do sistema como um todo. 

A análise mostra que as perdas estimadas com fraudes, abusos e desperdícios foram da ordem de 12,7% das receitas das operadoras de planos de saúde, em 2022. Esse índice representa em valores reais os montantes entre R$ 30 e R$ 34 bilhões. 

O estudo foi amplamente divulgado e teve destaque em diversos veículos de imprensa, como Folha de S.Paulo, Estadão e O Globo. Além disso, foi debatido durante um Webinar IESS no dia 23 de novembro. O evento teve a participação de Luiz Celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY.

O debate incluiu questões como modalidades de fraudes e desperdícios, impacto para os beneficiários e consequências para o setor. Assista na íntegra aqui. 

Acesse o estudo na íntegra aqui.

Análise aponta comprometimento negativo de 12,7% das receitas das operadoras. Proposta é que o conteúdo sirva de base para criação de mecanismos legais e regulatórios para o aprimoramento do sistema

As fraudes e os desperdícios no sistema de saúde suplementar aumentam os custos, prejudicam beneficiários e comprometem a sustentabilidade do sistema. O setor sempre esteve sob ataques nessas questões e, apesar dos esforços permanentes para coibir e prevenir que ocorram, o Brasil ainda enfrenta um grande desafio no enfrentamento desse tema. 

As operadoras de planos de saúde promoveram importantes avanços nos últimos anos para enfrentar as fraudes: promoveram melhoria de gestão, criaram comitês, passaram a usar indicadores de avaliação e aplicaram novos métodos e tecnologias – inclusive da valendo-se da inteligência artificial. 

A agenda de enfrentamento vai além das técnicas de combate: se faz cada vez mais necessário que os agentes públicos aprimorem o arcabouço normativo e a legislação para combater o problema. Diante disso, o IESS lança estudo inédito com dados e análises sobre as fraudes e desperdícios no setor. O conteúdo foi desenvolvido pela EY, traz uma dimensão real do problema e tem como proposta incentivar o debate e apresentar meios de reduzir essas perdas, seja a partir da melhoria regulatória, seja por avançar na estrutura de governança e de ferramentas voltadas para combater a prática.

O estudo apresenta um diagnóstico com o perfil de fraudes e desperdícios no setor, traz dados sobre as melhores práticas em âmbito internacional, e apresenta dados inéditos de estimativas de valores e perdas para o sistema. Além disso, aponta insights com objetivo de prevenir e combater o problema.    

Para se ter uma ideia, em 2022, estima-se que houve comprometimento negativo da ordem de 11% a mais de 12% nas receitas das operadoras de planos de saúde. O indicador apontado na análise representa perdas e prejuízos reais para o setor estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

“São indicadores que ameaçam a sustentabilidade do sistema como um todo. Particularmente porque, sem um combate sem tréguas, a tendência é a fraude e o desperdício se alastrarem. Enfrentamos um cenário de contraste, pois, de um lado temos a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões; e, de outro, a questão das perdas com fraudes e desperdícios, que são altos. Essas perdas afetam a sinistralidade, o desempenho operacional das operadoras e, por fazerem parte dos custos, impactam diretamente sobre as mensalidades dos compradores de planos”, aponta o superintendente executivo do IESS, José Cechin.

É possível identificar, a partir do trabalho, quais são as principais práticas nocivas exercidas pelos agentes do setor, os poucos propensos à desonestidade entre beneficiários, prestadores de serviços e fornecedores de insumos.

Da mesma forma, ao avaliar o tema, o IESS entende que ao longo dos anos ocorreram mudanças profundas sobre a forma como as fraudes são praticadas. Na visão de Cechin, embora esse não seja o foco do estudo, no passado, havia uma incidência grande de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. O que foi mais marcante, há cerca de oito anos, foi o episódio da chamada “Máfia das Próteses” – casos de sobrepreço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade, ou sem a devida qualidade, expondo os pacientes a riscos graves. Hoje, adiciona Cechin, a conduta fraudulenta está mais concentrada em atos administrativos, como as fraudes em pedidos de reembolso e a novíssima forma que consiste no uso / criação de CNPJs fictícios, para gerar empregados igualmente fictícios, para quem o esquema fraudulento gera um contrato plano de saúde junto à uma operadora em situação regular. O passo seguinte é criar atendimentos fictícios, para obter reembolso real. Nesses casos mais recentes, não há envolvimento de beneficiários efetivos nem de prestadores. Trata-se de uma operação complexa que só pode ser realizada por uma organização criminosa.

“Olhando de forma histórica, as operadoras investiram muito no combate às fraudes que envolviam a órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs), sem mencionar as quatro CPIs e os diversos projetos de lei que foram sugeridos: aperfeiçoaram o sistema de controle, centralizaram compras, passaram a comprar materiais e medicamentos muito caros diretamente junto à indústria, reposicionaram contratos com prestadores e se mantiveram próximas do beneficiário para incentivar as denúncias. É preciso lembrar que as compras diretas reduziram volumosos recursos pagos na forma de comissões que em muito pouco, ou nada mesmo, contribuíam para os desenlaces clínicos para os pacientes. Agora, olhando em perspectiva para esse novo momento, a gestão das operadoras tem sido mais atenta às fraudes administrativas, o que ainda é um desafio enorme e que envolve ajustes de estruturas internas e muita tecnologia, inclusive com apoio de inteligência artificial”, analisa. “Eu diria que, como o setor de saúde suplementar passa por enormes transformações, essas mudanças também se expressam na forma como se praticam as fraudes e como requer um novo olhar para conter esse mal.”

Não há que se menosprezar o impacto na redução de gastos com fraudes, abusos e desperdícios ligados àquelas práticas normalmente cirúrgicas, envolvendo OPME, lembra Cechin. “Naquela ocasião, as despesas com internações na saúde suplementar respondiam por perto de 45% de todas as despesas das operadoras com serviços de assistência à saúde. Em contraste, os reembolsos representavam meia dúzia de pontos percentuais da despesa. Claro, com a pandemia e com essas novas práticas de reembolso esse percentual praticamente dobrou, embora precise-se ressaltar que nem todas as operações de reembolso eram legítimas e nem todo a aumento poderá ser atribuído a fraudes”, reafirma Cechin.

Referência para o setor

Além de ser um instrumento relevante de pesquisa, o estudo também pode servir de inspiração para aprofundar o debate sobre a criação de um arcabouço normativo, jurídico e regulatório, para coibir e eliminar de forma eficaz essas práticas no ambiente privado da saúde.

“A proposta é que o novo estudo do IESS se torne uma boa fonte de referência para pautar o debate no setor e possa estimular a criação de mecanismos legais e regulatórios visando contribuir para inibir e aniquilar essa prática nefasta para toda a comunidade da Saúde Suplementar, pois afeta de maneira muito prejudicial todo o sistema de saúde”, conclui Cechin.   

Para acessar o estudo na íntegra, clique aqui.

Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realiza estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

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