Recentemente, lançamos o estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, a pesquisa encomendada pelo IESS a EY, traz dados e análises inéditos sobre essas práticas no setor. Vale lembrar que o tema é uma grande preocupação na saúde suplementar, pois o problema resulta em aumento de custos, prejudica beneficiários e compromete a sustentabilidade do sistema como um todo e que as fraudes entram dentro do grupo “desperdício” nas contas da saúde.

Ao analisar o comportamento do desperdício, o estudo identifica a incidência sobre o total de valores pagos às principais linhas de atendimento e despesas do setor: 15% das receitas em Consultas; 15% em Exames; 12% em Terapias; e 12% em Internações. Além disso, as perdas estimadas com fraudes, abusos e desperdícios foram da ordem de 12,7% das receitas das operadoras de planos de saúde, em 2022. Esse índice representa em valores reais os montantes entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

O estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar” foi realizado pela EY e apresentado durante o último Webinar IESS, no dia 23 de novembro. O evento incluiu também discussão entre especialistas sobre questões como impacto para os beneficiários e consequências para o setor. O evento teve a participação de Luiz celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY. 

Acesse o estudo na íntegra aqui.

O estudo inédito “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, do IESS que foi produzido pela EY, analisou o comportamento das fraudes nos planos de saúde no Brasil. O trabalho identificou que, ao longo dos anos, ocorreram mudanças profundas sobre a forma como as fraudes são praticadas. É importante lembrar que as fraudes entram dentro do grupo “desperdício” nas contas da saúde.

No passado, havia uma incidência grande de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. O que foi mais marcante, há cerca de oito anos, foi o episódio da chamada “Máfia das Próteses” – casos de sobrepreço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade, ou sem a devida qualidade, expondo os pacientes a riscos graves. Hoje, a conduta fraudulenta está mais concentrada em atos administrativos, especialmente em pedidos de reembolsos sem o devido desembolso pelo beneficiário, fracionamentos de recibos, super utilização (por exemplo, pedidos de exames além dos necessários) e pedidos de reembolso sem o devido serviço prestado. 

Na raiz do problema atual, nota-se um comportamento comum entre beneficiários dos planos: o fornecimento de login e senha e também o empréstimo da carteirinha do plano de saúde e documentos para outras pessoas, sobretudo parentes. Muitas vezes, o beneficiário não enxerga com clareza que ele está cometendo um ato fraudulento, que incorre no aumento das contas pagas pelas operadoras. 

O tema também foi debatido durante o Webinar IESS | Fraudes e desperdícios: impactos e soluções para a saúde suplementar, transmitido ao vivo em nossos canais no dia 23 de novembro.

Acompanhar as informações sobre o mercado de planos de saúde é parte do trabalho realizado pelo do IESS com a produção periódica da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB). No entanto, sempre atento às movimentações do segmento, e com objetivo de proporcionar insights sobre as complexas tendências e movimentação de beneficiários, o instituto disponibiliza novo estudo especial sobre o tema.

Intitulado “Dinâmica do mercado de planos de saúde”, a análise apresenta uma perspectiva mais abrangente, levando-se em conta o período entre julho de 2022 a julho de 2023, tendo o CPF do contratante como identificador, algo inédito. Além de procurar justificar o crescimento com registro recorde de beneficiários, também traz dados sobre mudanças contratuais, padrões de entrada e saída do sistema, bem como impactos em diferentes faixas etárias.

De acordo com o estudo, houve variação de 10,4% em pessoas com planos médicos de saúde ativos, em julho de 2022, porém sem vínculos um ano depois. Em contrapartida, as novas adesões aumentaram em 14,8%, contribuindo para o resultado geral com saldo positivo. Naquela oportunidade havia 50,7 milhões de vínculos no País. 

Também se observou migrações em diferentes tipos de planos, como de coletivo por adesão para coletivos empresariais (4,2%) e de individuais para coletivos empresariais (2,6%).  

Em relação aos planos exclusivamente odontológicos, nota-se uma movimentação expressiva, já que 19,3% dos beneficiários ativos em julho de 2022 não mantiveram mais os planos no mesmo mês do ano seguinte. As entradas de novos vínculos, no entanto, representaram 27,7%, indicando resultados positivos nesse segmento. 

Saiba mais sobre esse assunto, o estudo está disponível para download gratuito aqui. 
 

Divulgamos recentemente novo estudo do IESS, edição especial Novembro Azul, com dados assistenciais da saúde do homem entre 2019 e 2022. A análise mostra que o número de diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos relacionados ao câncer de próstata aumentou 4,2% na saúde suplementar (de 14,1 mil para 14,7 mil).

Além disso, um indicador desperta um ponto de atenção, já que os dados específicos da população de maior risco (50 a 69 anos) indicam que as internações no período analisado diminuíram. 

Em 2019, a estimativa era de que a cada mil beneficiários de planos de saúde nessa faixa etária, 3,7 foram internados com o diagnóstico de câncer de próstata – em 2022, eram 3,6. Já entre 2020 e 2021, o número se manteve estável em três para cada mil, ambos os registros ficaram abaixo dos períodos pré e pós-pandemia.  

O estudo também aponta que as adesões a planos de saúde médico-hospitalares voltaram a crescer entre 2020 e 2022, apesar dos desafios impostos pela pandemia. Durante o período, houve alta de 6,6% no número de vínculos do público masculino – passou de 22 milhões para 23,4 milhões de contratos no País. O crescimento se deu em quase todos os grupos etários, porém foi mais significativo nos de 40 a 44 anos (20,8%), 45 a 49 anos (14,8%), e 70 a 74 anos (14%).

Clique aqui para acessar o estudo na integra.

As fraudes e desperdícios têm sido uma preocupação recorrente no sistema de saúde suplementar. Recentemente, o IESS lançou estudo inédito sobre o tema. Além de trazer dados sobre perdas estimadas, que foram na ordem de 12,7%, em 2022, o estudo descreve a tipificação das fraudes e mostra que a variedade é muito grande e muito mutável.

Essa questão exige das operadoras atenção e investimentos contínuos para inibir o cometimento e facilitar a detecção das cometidas. A análise aponta também que, ao contrário de como acontecia no passado, quando essas ações se concentravam mais na esfera assistencial, as fraudes agora acontecem com maior impacto e frequência em ações administrativas. Alguns exemplos são: adulteração de procedimento, reembolso sem desembolso e fornecimento de dados de acesso a terceiros. 

O estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar” foi realizado pela EY e apresentado durante o último Webinar IESS, no dia 23 de novembro. O evento incluiu também discussão entre especialistas sobre questões como impacto para os beneficiários e consequências para o setor. O evento teve a participação de Luiz celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY. 

Nesta quarta-feira (29), o tema combate às fraudes integrará mesa de debate do seminário “Saúde Suplementar: Acesso e Sustentabilidade”, promovido pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e o Estúdio Folha. O presidente do Conselho Diretor do IESS, Luiz Celso Dias Lopes, será um dos debatedores ao lado Nuno Vieira, sócio de serviços Financeiros da EY e Jorge Oliveira, presidente do Grupo Promédica.    
 
Acesse o estudo na íntegra aqui.

Entre 2019 e 2022, o número de diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos relacionados ao câncer de próstata aumentou 4,2% na saúde suplementar (de 14,1 mil para 14,7 mil). Apesar do indicador positivo, no entanto, ficou abaixo do volume de adesões do público masculino a planos de saúde médico-hospitalares. Nos últimos três anos da análise, houve crescimento de 6,6% em novos vínculos, sendo mais representativo nos grupos etários a partir de 40 anos.   

As informações são do novo estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), edição especial “Novembro Azul”, mês dedicado à conscientização da importância dos cuidados da saúde do homem e prevenção do câncer de próstata. O levantamento mostra, ainda, registro de queda de 16,8% nas internações no período de pandemia (entre 2019 e 2020) e ligeira alta de 2,1% de 2020 para 2021, contabilizando 11,7 mil e 12 mil procedimentos, respectivamente.    

O estudo também traz dados específicos da população de maior risco (50 a 69 anos) e indica que as internações no período analisado diminuíram. Em 2019, a estimativa era de que a cada mil beneficiários de planos de saúde nessa faixa etária, 3,7 foram internados com o diagnóstico de câncer de próstata – em 2022, eram 3,6. Já entre 2020 e 2021, o número se manteve estável em três para cada mil, ambos os registros ficaram abaixo dos períodos pré e pós-pandemia.  

Crescimento de adesões a planos

Vale ressaltar que as adesões a planos de saúde médico-hospitalares voltaram a crescer entre 2020 e 2022, apesar dos desafios impostos pela pandemia. Durante o período, houve alta de 6,6% no número de vínculos do público masculino – passou de 22 milhões para 23,4 milhões de contratos no País. O crescimento se deu em quase todos os grupos etários, porém foi mais significativo nos de 40 a 44 anos (20,8%), 45 a 49 anos (14,8%), e 70 a 74 anos (14%).

Clique aqui para acessar o estudo na integra.