O episódio 7 do IESSCast já está no ar e traz para análise os modelos de pagamentos que atualmente fazem parte da rotina dos serviços médico-hospitalares e as principais diferenças entre eles. Para elucidar a questão, o superintendente executivo do IESS, José Cechin, recebeu César Luiz Abicalaffe, médico, mestre em Economia da Saúde, presidente do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde e CEO da 2iM Inteligência Médica S/A.
A conversa mostra como o tema evoluiu nos últimos 20 anos e quais as vantagens e desvantagens dos atuais modelos em operação, com atenção à transparência, às fraudes, aos eventuais desperdícios observados e às oportunidades que os novos meios de pagamento têm proporcionado. O episódio ainda discute a geração de valor entregue pelos sistemas de saúde suplementar e público no Brasil e a criação de novos produtos a partir da necessidade dos beneficiários.
O IESSCast está disponível nas principais plataformas de streaming de áudio, como o Spotify, Deezer, Google Podcasts, Apple Podcasts e Castbox. O conteúdo também pode ser acessado, a qualquer momento, pelo canal do IESS no YouTube em formato de websérie. Os novos episódios vão ao ar sempre às terças e sextas-feiras.
A série do IESSCast teve origem a partir do “Saúde Suplementar: 20 anos de transformações e desafios em um setor de evolução contínua”, publicação organizada pelo IESS e assinada por 24 autores convidados. Para baixar a publicação, clique AQUI.
Em meio a restrições orçamentárias cada vez mais severas, esse período de pandemia reforça a necessidade de mudanças no sistema assistencial que permitam ampliar acesso e da atuação conjunta de todos os agentes da cadeia de prestação de serviços em saúde para conter custos crescentes, avançar em uma agenda de transparência e melhor gestão em toda a cadeia.
O momento é de tentar enxergar possibilidades de uma importante transição nos modelos de assistência à saúde, tanto no Brasil como em todo o mundo. Com mais ênfase em prevenção e atenção primária, menos hospitalização, novos modelos de remuneração dos prestadores e uso adequado, regulado e disseminado da Telessaúde.
E é bom ver que diferentes envolvidos no setor estão buscando novas alternativas. É o que mostra o artigo “Saúde suplementar: a busca pela redução do desperdício”, de autoria de Amanda Bassan Alves, Diretora técnica da Unidas-SP, e Júlio César de Souza, coordenador na Comissão de Modelos de Remuneração e Gestão de Rede pela Unidas.
A publicação reforça – como apontamos em diferentes momentos – que o atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente. “A mudança no modelo de remuneração é iminente para que não se remunere o erro, a falta de pertinência e sobreposição na indicação de exames e procedimentos, as fraudes e abusos que ainda acontecem, apesar das auditorias contratadas por operadoras de planos de saúde”, apontam.
Para tanto, eles apresentam os dados do nosso estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” – que você também pode ver mais detalhes aqui. A nossa pesquisa mostra que em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios em procedimentos desnecessários.
Os autores reforçam que esse caminho está sendo construído para que haja o reconhecimento da importância e da parte que cabe a cada player em obter o melhor valor em saúde, que é a relação entre o desfecho clínico e seus custos. “Essa delimitação e até mesmo integração entre os níveis de atenção à saúde também é inerente à nova dinâmica do mercado, que, apesar de complexa, é necessária e urgente, ao considerarmos a velocidade da chegada de novas tecnologias e o envelhecimento da população”, concluem.
Acesse aqui o artigo publicado no jornal Correio Braziliense.
Você também pode acessar nossa área temática sobre Fraude, abuso e desperdício ou ainda sobre modelos de remuneração.
Quem nos acompanha há um tempo, sabe que um dos temas que mais comentamos é sobre os modelos de remuneração no setor de saúde suplementar. A questão é crucial para o desenvolvimento do segmento e evita desperdícios e fraudes em toda a cadeia. Afinal, como já falamos aqui e em diversas outras oportunidades – em nossa Área Temática você pode ver todas rapidamente –, o fee-for-service, o modelo de pagamento mais adotado no Brasil, premia o desperdício ao remunerar por serviço executado e não por desfecho clínico.
Vale lembrar os dados da nossa publicação “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”. O estudo mostra que, só em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
É importante ver, portanto, que o setor tem se movimentado cada vez mais sobre a questão. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado incentivar atualizações nos modelos. E com o Grupo Técnico (GT) de Remuneração que busca identificar, selecionar e acompanhar as operadoras de planos de saúde que já trabalhem ou que estejam implementando modelos de remuneração inovadores e baseados em valor.
E esse é o tema do nosso seminário “360º - Valor em Saúde: Ações práticas, integrativas e inovadoras”, que acontece na próxima terça-feira (01), a partir das 10h, apresentando iniciativas com bons resultados nesse tema:
- Accountable Care Organizations (ACO) de Especialidades – Desafios de implantação no Brasil – Amil
- Remuneração Baseada em Valor na Atenção Primária à Saúde: Novas Perspectivas e Desafios – CEMIG Saúde
- Remuneração Baseada em Valor NotreLife 50+ - Grupo NotreDame Intermédica
Na ocasião, também iremos apresentar os vencedores do X Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar nas categorias Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde, Direito e Economia.
Quer saber mais sobre a cerimônia de entrega do Prêmio IESS e do “360º - Valor em Saúde: Ações práticas, integrativas e inovadoras”? Acesse agora, faça sua inscrição e continue acompanhando nosso blog! Estamos preparando um conteúdo especial para você.
Pôster sobre fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar, com base no TD 64, apresentado no Congresso Internacional de Qualidade em Serviços e Sistemas de Saúde (Qualihosp) em 20 de marços de 2019.
Há pouco menos de um ano, em 20 de dezembro de 2017, inauguramos nossa Área Temática. Uma ação com o objetivo de facilitar, ainda mais, a navegação por nosso site e tornar sua experiência mais agradável e produtiva. Afinal, são quase 1.400 publicações em nosso acervo, abrangendo praticamente todas as questões relacionadas ao setor de saúde suplementar.
Apenas nos últimos 11 meses, foram pouco mais de 300 novos estudos, vídeos, artigos, press releases, análises etc. Além da preocupação com a produção desse material, temos um cuidado constante em garantir que nosso site permaneça intuitivo, possibilitando uma navegação ágil com fácil acesso aos conteúdos desejados.
Foi com esse “espírito” que lançamos a Área Temática e que agora julgamos necessário revisá-la e ampliá-la. Os 10 temas originais foram revisitados. Alguns permaneceram, outros mudaram de nome e alguns ainda foram divididos em mais de uma categoria. Além disso, incluímos outros assuntos. No geral, a lista cresceu e passou a contar com 17 entradas, mas transitar entre os assuntos desejados ficou ainda mais fácil.
Conheça nossa nova lista de temas:
Aspectos jurídicos de planos de saúde
O acesso à Justiça é um dos pilares da sociedade e, portanto, judicialização é necessária sempre que o direito de alguém é violado. Contudo, no setor de saúde há excesso de intervenções, muitas vezes com falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da regulação (de fato complexa) do setor, que tem recursos escassos. Exatamente por isso, é necessário entender que é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade assistencial.
Aspectos tributários de planos de saúde
Uma das maiores falácias a respeito da saúde suplementar é aquela que prega que os planos de saúde contam com renúncia fiscal para sua existência. O Código Tributário Brasileiro define que o Imposto de Renda incide sobre os acréscimos patrimoniais dos contribuintes, pessoas físicas e jurídicas. Já que a saúde é, pela Constituição, um direito do cidadão e um dever do Estado, toda vez que o contribuinte paga por um serviço de saúde privado, visando suprir suas necessidades básicas de existência, sofre, na prática, um decréscimo patrimonial. Seja via contratação direta, seja via plano de saúde. Logo, a dedução é um direito do cidadão e não uma renúncia do Estado.
Avaliação de tecnologias em saúde
A incorporação de novas tecnologias é um dos temas mais sensíveis para a saúde, sendo um dos principais impulsionadores dos custos do setor no mundo. Por isso, é um dos assuntos que mais buscamos analisar aqui no Portal do IESS.
Beneficiários de planos médico-hospitalares
Nos últimos anos, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou mais de 3 milhões. Apesar de os últimos meses terem apontado uma redução do ritmo de rompimento de vínculos com esses planos, ainda é cedo para falar em recuperação do mercado, especialmente por que não há sinais econômicos que indiquem uma mudança de rumo em curto prazo, como uma expressiva retomada da criação de empregos.
Cirurgia bariátrica e Obesidade
A obesidade é considerada uma epidemia pela OMS. No Brasil, dados do último Vigitel apontam que a prevalência da obesidade saltou de 11,8%, em 2006, para 18,9% em 2016. O que significa que uma a cada cinco pessoas no país está obesa.
Desde 2012, temos estudado quais serão os impactos do envelhecimento da população no Brasil no sistema de saúde e, de uma forma mais particular, na saúde suplementar. Fica cada vez mais claro que, se houver planejamento e adoção de medidas corretas, o ciclo de mudança demográfica do Brasil vai representar uma imensa oportunidade para a saúde suplementar evoluir. Dito de outra forma, não encarar essa transformação com as devidas reformas estruturais, novas práticas de gestão e um novo jeito de enxergar a assistência à saúde pode, na prática, representar um risco imenso para o futuro desse setor.
Falhas de mercado na cadeia produtiva da saúde suplementar
A cada hora, 6 brasileiros morrem por erros e falhas nos hospitais. Contudo, erros de dosagem de medicamento, desatenção durante procedimentos médicos e outros eventos adversos impactaram uma quantidade muito maior de brasileiros. Já que além dos óbitos também podem gerar sequelas, comprometendo o exercício das atividades da vida do paciente e causando sofrimento psíquico.
Cerca de R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
Modelos de remuneração de prestadores
Por diversas vezes falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico. Nesse processo, o DRG aparece como uma das alternativas mais interessantes, mas não é a única.
Novos produtos e soluções para a saúde suplementar
Os planos de saúde com franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high-deductible health plan) são um modelo aplicado com sucesso em outros países desde a década de 1990. Trata-se de um produto com mensalidade (ou prêmio) bem menor em relação aos planos tradicionais, oferecidos hoje no Brasil, mas que, por outro lado, contam com uma franquia. Ou seja, combinada à mensalidade, os beneficiários desse tipo de plano pagam valores por consultas, exames, terapias e internações até um limite pré-estabelecido. A partir desse limite, os gastos passam a ser cobertos pela operadora, integralmente ou em regime de coparticipação (quando o beneficiário paga uma parcela dos gastos). Os custos de consultas, exames e tratamentos preventivos e de promoção da saúde, em geral, são arcados exclusivamente pela operadora, mesmo antes de se atingir o valor da franquia anual, como uma forma de estimular os beneficiários a cuidarem da própria saúde. Casos de doenças crônicas costumam ter um tratamento diferenciado, uma vez que, em virtude da assiduidade da assistência, acaba consumindo mais rapidamente o montante da franquia.
Os elevados custos de OPMEs são uma questão que esbarra em problemas sérios do setor de saúde, como assimetria de informação e até mesmo fraudes, atuando como um dos motores da VCMH.
Perfil de uso dos serviços de saúde
Ao longo de 2016, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou 3,1%. Foram 1,5 milhão de vínculos rompidos. Seria de se esperar, então, que os gastos assistenciais das operadoras também recuassem, diante de uma base menor de beneficiários. Mas não é o que a realidade mostra. No último ano, os gastos assistenciais subiram 12,6%, chegando a R$ 131,9 bilhões, motivados, entre outros fatores, pelo aumento do total de procedimentos médicos.
Os planos exclusivamente odontológicos atraem cada vez mais beneficiários, crescendo mesmo quando os planos médico-hospitalares apresentam seguidas quedas. Mas isso não significa que o segmento não tenha desafios pela frente.
Não há uma pessoa que nunca tenha ouvido a expressão “é melhor prevenir do que remediar”. Não poderia haver verdade mais inconteste no setor de saúde. Por isso se torna cada vez mais importante empresas, OPS e os próprios pacientes focarem em ações de promoção à saúde.
Qualidade assistencial e segurança do paciente
Somados, os hospitais públicos e privados do Brasil registraram, em 2017, seis mortes, a cada hora, decorrentes dos chamados “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais ou infecções, entre outros fatores. Desses, mais de quatro óbitos seriam evitáveis.
Em nosso trabalho de buscar caminhos para o aprimoramento da gestão de saúde suplementar é comum buscarmos e apresentarmos as experiências internacionais. Contudo, como costumamos lembrar, nem todas essas experiências poderiam “simplesmente” ser implementadas por aqui. Além de diferenças socioculturais, perfil da população e perfil epidemiológico, entre outros pontos, quase sempre há questões de regulação que precisam ser levadas em conta.
Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH)
O índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar do IESS (VCMH/IESS) expressa a variação do custo das operadoras de planos de saúde com internações, consultas, terapias e exames entre dois períodos consecutivos de 12 meses. Contudo, diferentemente do IPCA e do IPCA Saúde, o VCMH não é calculado apenas com base na variação de preços, mas considera, também, a frequência com que um serviço é utilizado.
Como já aconteceu muitas vezes ao longo de nossos 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, ficamos bastante contentes em perceber a repercussão e evolução positiva de temas que sempre buscamos pautar em nossa atuação. Importante ver que, finalmente, o setor começa a tomar mais medidas e ampliar as alternativas sobre modelos de pagamentos para os prestadores de serviço na cadeia de saúde suplementar.
Noticiada na última semana pelo jornal Valor Econômico, reportagem mostra nova alternativa adotada para o pagamento de internações clínica e cirúrgica no setor. Essa sempre foi nossa tônica: gerar subsídios para a criação de novas alternativas que favoreçam o equilíbrio do sistema e a qualidade da assistência prestada ao paciente seja por meio de nossas publicações, eventos, palestras e demais divulgações. A importante questão do modelo de remuneração já foi tema de diferentes estudos, como o “TD 54 - Diagnosis Related Groups (DRG’s) e seus efeitos sobre os custos e a qualidade dos serviços hospitalares” que mostrou as principais características desse modelo de remuneração a partir da experiência de outros países.
Já o TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar” apontou os benefícios de modelos de pagamento prospectivos, que priorizem questões como a qualidade do atendimento, o desfecho para o paciente e outras características. Foi com base nesse estudo inédito que realizamos um especial aqui no Blog, apresentando as especificidades de diferentes modelos: DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e o Captation. O objetivo foi mostrar as características de cada um desses modelos e sua aplicabilidade para diferentes realidades.
Segundo a reportagem, no novo modelo, a operadora irá pagar uma quantia fixa mensalmente ao hospital, calculada de acordo com os preços praticados no acumulado do ano passado. “Atualmente, o modelo vigente no mercado é o da conta médica aberta, ou seja, não há um teto para os gastos médicos, o que leva a um descontrole dos custos que, consequentemente, tem impacto no reajuste do preço do plano de saúde”, mostrou. “O custo das internações passa a ser reajustado com base no IPCA, o que tende a contribuir para que a inflação médica fique num patamar mais próximo da inflação geral”. A título de informação, o modelo de remuneração vigente no país em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia.
A publicação ainda trouxe mais detalhes sobre o acordo firmado. “Essa forma de remuneração, batizada de ‘ajustable budget payment’, será um modelo de transição. A meta é adotar a partir de 2019 um formato de remuneração baseado no resultado do tratamento. Um exemplo hipotético: numa cirurgia de prótese de joelho avaliada em R$ 100 mil, o hospital recebe R$ 70 mil na alta do paciente e o restante após um determinado tempo definido entre as partes. Caso a cirurgia seja bem-sucedida dentro dos protocolos médicos estabelecidos, o hospital recebe R$ 50 mil nesse segundo momento, ou seja, um adicional de R$ 20 mil em relação ao valor acordado. Mas, se o paciente tiver complicações que podem ter sido provocadas por problemas no atendimento médico, a operadora não paga a diferença de R$ 30 mil”.
Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Ficamos orgulhosos em perceber que nossos diferentes esforços têm surtido efeito com os agentes do segmento. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da sustentabilidade do sistema de saúde.
Para entender melhor sobre a importância dos modelos de remuneração para o setor, confira nossa Área Temática. Também vale a pena rever as palestras de Sam Rossolimos e Etienne Dreyer, diretores de Healthcare da PwC África do Sul, durante o seminário internacional “A Sustentabilidade da Saúde Suplementar”, realizado em 2015. A palestra trata da adoção do DRG (Diagnosis Related Groups), um modelo de remuneração hospitalar que trouxe resultados positivos em todos os países onde foi implementado.
Os modelos de pagamento se configuram como importante área da saúde suplementar em âmbito global. Não há um modelo ideal e os diferentes tipos podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades de cada sistema.
Com esse mesmo intuito de fornecer mais informações sobre o tema, o trabalho “Health insurance outcome-based purchasing: The case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands”(Pagamento baseado em resultados aos prestadores de seguro-saúde: o caso de contratação hospitalar para intervenções cardíacas na Holanda) publicado na 22º edição do Boletim Científico buscou analisar os resultados da aplicação de um modelo de pagamento entre companhia de seguro de saúde e hospital na Holanda. O modelo analisado inclui os princípios de assistência médica baseada em valor (“Value-Based HealthCare – VBHC”) em que a qualidade é financeiramente recompensada e sua perda leva à redução da compensação financeira.
Para a pesquisa, foram escolhidos procedimentos realizados com frequência: pacientes com doença arterial coronariana tratados por intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), além de pacientes com fibrilação atrial tratados com isolamento da veia pulmonar por cateter (PVI).
Os autores mostraram que houve melhorias significativas na qualidade nos três tratamentos analisados após a mudança no modelo de pagamento, que vão desde a queda na taxa de mortalidade, melhora da recuperação e ainda redução da necessidade de realização de novas intervenções. Para uma implementação bem-sucedida do modelo de pagamento baseado em resultados, destacam que é necessário haver transparência e usar conjuntos de indicadores padrão já testados e validados internacionalmente.
No Brasil, o modelo de remuneração vigente em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation) ou em nossa área temática.