Hoje, os hospitais são a principal porta de entrada dos brasileiros para o sistema de saúde em função dos serviços de pronto-socorro, tanto no setor público quanto privado. Exatamente pelos números representativos de utilização desses estabelecimentos no país é que acabamos de lançar a Análise Especial “Despesas com internações de operadora de autogestão segundo o porte hospitalar”.
A publicação apresenta dados acerca dos gastos com a assistência de uma operadora de autogestão do Estado de São Paulo por porte do hospital no período de 2015. Mesmo se tratando de um universo específico, a análise auxilia na compreensão do cenário da saúde suplementar no país e apresenta subsídios para a elaboração de propostas em prol de sua sustentabilidade.
No período analisado, a autogestão possuía 383 hospitais privados distribuídos em 180 municípios brasileiros, sendo que 98,8% localizados no Estado de São Paulo. Esses estabelecimentos estão divididos em 78 hospitais de pequeno porte, que corresponde a 28,1%; 148 de médio porte, ou 53,2%; e 52 de grande porte, o que representa 18,7% do total. Para a análise, foram considerados hospitais de pequeno porte aqueles que detém até 50 leitos, médio porte os que possuem entre 51 a 150 leitos e entre 151 a 500 leitos foram considerados de grande porte.
A pesquisa mostra que os hospitais de grande porte são os que apresentaram maior número de internações e um maior gasto médio por internação, sendo 5.013 e R$30.729, respectivamente. Os hospitais de médio porte somaram 4.284 internações e valor médio de R$24.406. Já os de pequeno porte representaram 1.158 internações com média de R$11.641 por internação.
A análise por CID (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) mostra que os maiores dispêndios para a operadora foram de “pneumonia para microrganismo não especificado” para os hospitais de pequeno porte, representando R$66.800,92; “infecção de trato urinário de localização não especificado” entre aqueles de médio porte, somando R$56.393,18, e “acidente vascular cerebral não especificado” para os de grande porte, com gasto médio de R$65.262,58.
Já a doença mais recorrente entre os três portes dos hospitais foi a “Dengue (Dengue Clássico)”. Mesmo com variações do custo médio, a internação por esse problema foi a que representou o gasto mais baixo para a operadora. A variação de custos médios para os hospitais foi de R$ 1.208,92 para os hospitais de pequeno até R$ 4.954,67 para os de grande porte. Já os de médio porte gastaram, em média, R$ 3.367,61 com as internações por dengue.
Embora a análise tenha a limitação de não levar em consideração o perfil dos pacientes que foram internados, como gênero, idade, comorbidade e entre outras coisas, ela auxilia na avaliação de características do sistema de saúde nacional.
Talvez uma das mais importantes seja a disparidade encontrada entre os custos de internação nos diferentes portes de hospital. O trabalho aponta que a falta de padronização das práticas clínicas gera diferenças no uso de recursos e tem impacto direto nas contas dos prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde.
É necessário, portanto, a revisão tanto da estrutura do sistema de saúde – para uma que vise a promoção da saúde e prevenção de doenças – quanto no que se refere à eficiência dos padrões e processos das instituições de saúde sobre o melhor desfecho dos pacientes.
Neste sentido, a implementação de novos modelos de pagamento, como o DRG, pode ser uma eficaz alternativa. Desse modo, o sistema consegue ter maior previsibilidade dos custos com internações por diferentes doenças e aplicar práticas mais homogêneas quanto à assistência.
Continuaremos apresentando dados da Análise Especial “Despesas com internações de operadora de autogestão segundo o porte hospitalar”. Acompanhe.
Ontem lançamos o primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido por nós e pela Faculdade de Medicina da UFMG, que aponta dados alarmantes na qualidade assistencial. Entre os números do estudo, o que mais se destaca é a morte de 829 brasileiros todos os dias em decorrência de condições adquiridas nos hospitais.
Isso significa que a cada cinco minutos, 3 brasileiros falecem em hospitais por conta de um “evento adverso" como, por exemplo, erros de dosagem ou aplicação de medicamentos, uso incorreto de equipamentos e infecção hospitalar, entre inúmeros outros casos. No total, foram 302,610 casos desse tipo em 2016.
Apenas para efeito de comparação, o número é superior que a soma de óbitos diários por acidente de trânsito (129, segundo o Observatório Nacional de Segurança Viária), homicídio e latrocínio (164, de acordo com o Anuário Brasileiro de Segurança Pública) e câncer (entre 480 e 520, conforme o INCA). Apenas as doenças cardiovasculares, consideradas a principal causa de falecimento no mundo, matam mais pessoa no País: são 950 brasileiros por dia, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Além do óbito, os eventos adversos também podem gerar sequelas com comprometimento do exercício das atividades da vida do paciente e sofrimento psíquico, além de elevar o custo assistencial. De acordo com o Anuário, dos 19,1 milhões de brasileiros internados em hospitais ao longo de 2016, 1,4 milhão foram “vítimas” de ao menos um evento adverso.
É preciso destacar que cada evento adverso não caracteriza, necessariamente, um erro, negligência ou baixa qualidade assistencial. Não existe sistema de saúde infalível. Mesmo os sistemas mais avançados do mundo também sofrem com eventos adversos. Contudo, considerando os incidentes que terminaram em morte e os que não, ao menos 60% poderiam ser evitados.
Tantas vidas perdidas ou prejudicadas indicam a clara necessidade de indicadores de qualidade e transparência quanto a qualidade assistencial dos prestadores de serviço médico. Afinal, como já mostramos aqui no blog, não há dados que permitam a comparação da qualidade assistencial ofertada nos diversos prestadores de serviço do setor. Assim, quando alguém escolhe um determinado hospital para se internar, essa decisão se baseia apenas em uma percepção de qualidade, na recomendação de um médico ou na opinião de conhecidos. Mas ninguém tem condições de garantir que aquele prestador realmente é qualificado, simplesmente porque não temos indicadores de qualidade claros e amplamente conhecidos, como acontece em outros países. Uma situação que precisa ser revertida urgentemente.
Por fim, vale reforçar que o objetivo do estudo (apesar do que possa parecer, devido a realidade constatada) não é demonizar os hospitais, médicos, enfermeiros ou outros prestadores de serviço. O que buscamos é promover a transparência de informações e dos indicadores de qualidade assistencial e de segurança do paciente no sistema brasileiro de saúde e, assim, encorajar as melhorias necessárias nos serviços prestados.
Análise da assistência à saúde da mulher na Saúde Suplementar Brasileira entre 2011 e 2016
Autor: Bruno Minami
Superintendente executivo: Luiz Augusto Carneiro
A realização de exames de mamografia está crescendo entre as beneficiárias de planos de saúde. O número de mamografias realizadas pelos planos de saúde a cada grupo de 100 beneficiárias vinculadas a planos médico-hospitalares com idade entre 50 anos e 69 anos (faixa etária definida como prioritária para esse exame pelo Ministério da Saúde) cresceu de 43,6, em 2012, para 48,7 em 2016. Um avanço de 5,1 pontos.
66,5% dos gastos assistenciais da operadora analisada são consumidos no atendimento de apenas 5% dos beneficiários. Os números, alarmantes, fazem parte do estudo especial com base nos gastos de uma operadora de autogestão com 76,1 mil beneficiários em 2015. Entre os principais fatores para os altos gastos da parcela que mais consome estão o envelhecimento, a prevalência de doenças crônicas e a frequência de internação de pacientes com multimorbidade.
O setor de saúde, no Brasil e em outros países, tem observado uma gama de fraudes e desperdícios que ameaçam a sustentabilidade econômico-financeira do setor, assim como a qualidade dos serviços. Os maiores gastos com fraudes recaem sobre as operadoras de planos de saúde e de seus beneficiários que financiam o tratamento.
O trabalho produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) demonstra que o emprego na cadeia produtiva da saúde suplementar (que financia planos de saúde, rede de atendimento e fornecedores de materiais e medicamentos, entre outros insumos) se mostra mais estável e resiliente à crise econômica brasileira do que o conjunto da economia do País. O IESS calculou um indicador do estoque de pessoas empregadas no setor e o comparou ao conjunto da economia brasileira, tendo como base o ano de 2009, e analisou a evolução do estoque de pessoas empregadas até maio de 2016.
Além das mortes de até 434,1 mil brasileiros, em 2015, por eventos adversos em saúde, o estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, produzido pela UFMG em parceria conosco, indica que há perdas financeiras significativas devidas às essas falhas no atendimento hospitalar.
De acordo com o estudo, os eventos adversos assistenciais hospitalares consomem entre R$ 5,2 bilhões e R$ 15,6 bilhões da saúde privada no Brasil. Não há dados para estimar os valores desperdiçados no SUS.
Nos Estados Unidos, onde os dados são aferidos há mais tempo e com mais transparência, os custos nacionais relacionados aos erros assistenciais preveníveis estavam estimados em cerca de US$ 50 bilhões ao ano na década de 1990. Já na década seguinte, houve uma redução de 10% no montante de recursos financeiros desperdiçados, estimados em US$ 45 bilhões ao ano. Mesmo com a transparência, que permite o combate a essas falhas, cerca de 30% dos custos globais de saúde nos Estados Unidos são determinados por eventos adversos em saúde.
No Brasil, a falta de indicadores de qualidade e transparência dos atendimentos hospitalares impede o mapeamento preciso de todos os gargalos que precisam ser estudados e corrigidos. O foco primário está na melhoria de processos e controles. Além disso, o estudo aponta alguns pontos problemáticos do modelo nacional que seriam um ótimo ponto de ajuste para tentar estancar a perda de recursos e, mais importante, melhorar a qualidade do atendimento e diminuir as perdas de vidas.
O principal deles é o modelo de pagamento. Hoje, prevalece o modelo de compra de serviços hospitalares pela saúde suplementar com remuneração por "conta aberta", ou seja, por procedimento realizado, materiais, medicamentos, equipamentos e leitos usados, entre outros. Resumindo, não se remunera o resultado, mas a quantidade. O que, como temos destacado há tempos, significa premiar o desperdício ao invés do desfecho clínico e da efetividade no tratamento dos pacientes. Ou, como o estudo alerta, vivemos uma relação de soma zero: quanto pior a qualidade do hospital, maior a incidência de eventos adversos, o consumo de insumos e serviços e, consequentemente, a receita hospitalar.
Outro problema do modelo nacional é o excesso de leitos. Principalmente leitos ociosos. Dados do Banco Mundial indicam que menos de 40% dos leitos hospitalares são ocupados no Brasil. Uma ociosidade que somada a baixa efetividade dos tratamentos hospitalares custa cerca de R$ 20,2 bilhões ao ano.
Para combater esses problemas, o estudo “Erros acontecem” apresenta algumas propostas. Dentre elas:
- Mudar o modelo de pagamento dos serviços assistenciais, alinhando estímulos econômicos aos interesses dos pacientes: qualificação da rede, resultados e segurança assistencial baseada em indicadores (pagamento por resultado e qualidade);
- Implementar mecanismos de transparência que permitam o empoderamento do cliente (usuários, operadoras, compradores de planos de saúde) e uma escolha consciente baseada em qualidade, custos, desempenhos assistências com foco na segurança, os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas e a satisfação dos usuários com os serviços disponibilizados;
- Intervir no modelo de rede assistencial brasileira, reduzindo a ociosidade hospitalar evitando o custo desta ociosidade e a baixa qualidade pela falta de escala assistencial. Esta ação se faz necessariamente acompanhada da mudança da cultura organizacional da atenção hospitalar à saúde; e,
- Aumentar a produtividade do leito hospitalar pela modificação de processos do hospital, das operadoras, e do sistema público garantindo uma assistência ao paciente contínua, com integração de processos e informações.
Um evento adverso em saúde não significa, necessariamente, que houve um erro, negligência ou baixa qualidade no serviço ou atendimento, como podemos observar no estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, que aponta o número de mortes em hospitais brasileiros, público ou privado, como consequência desses eventos. Mas o que fazer para evita-los e melhorar a transparência do serviço de saúde no País?
As diretrizes para construir um sistema de saúde mais seguro no Brasil e, como consequência, controlar a “epidemia” desses eventos adversos assistenciais depende do comprometimento de todas as partes envolvidas. Fizemos uma lista com 11 tópicos sobre o que é necessário para construir um sistema de saúde seguro no Brasil:
1. Haver uma concertação entre todas as partes envolvidas do setor saúde tendo como centralidade o paciente, como prioridade a sua segurança e como base de decisão a melhor ciência disponível;
2. Haver liderança e criação de uma cultura de segurança não punitiva frente ao erro, envolvendo todos os segmentos do sistema de saúde brasileiro. Um evento adverso não significa necessariamente que houve um erro, negligência ou baixa qualidade;
3. Qualificar a rede hospitalar garantindo a melhor ciência e tecnologia para melhorar a segurança do paciente incluindo a gestão baseada em normas certificáveis.
4. Mudar o modelo de pagamento dos serviços assistenciais, alinhando estímulos econômicos aos interesses dos pacientes: qualificação da rede, resultados e segurança assistencial baseada em indicadores (pagamento por resultado e qualidade);
5. Aprofundar os mecanismos apontados pela legislação, avançar dentro das recomendações da ciência, reforçar a articulação dos esforços dos diversos agentes do estado e verificar a correta aplicação do requisito legal na rede de prestadores;
6. Construir um conjunto de indicadores comum a todo o sistema de saúde e estabelecer requisitos de segurança de alta relevância a serem aplicado nos hospitais;
7. Implementar mecanismos de transparência que permitam o empoderamento do cliente (usuários, operadoras, compradores de planos de saúde) e uma escolha consciente baseada em qualidade, custos, desempenhos assistências com foco na segurança, os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas e a satisfação dos usuários com os serviços disponibilizados;
8. Intervir no modelo de rede assistencial brasileira, reduzindo a ociosidade hospitalar evitando o custo desta ociosidade e a baixa qualidade pela falta de escala assistencial. Esta ação se faz necessariamente acompanhada da mudança da cultura organizacional da atenção hospitalar à saúde;
9. Aumentar a produtividade do leito hospitalar pela modificação de processos do hospital, das operadoras, e do sistema público garantindo uma assistência ao paciente contínua, com integração de processos e informações;
10. Mudar, de forma imprescindível, a cultura e o comportamento do paciente e sua família frente a doença, o cuidado, a segurança assistencial e os eventos adversos; e,
11. Capacitar os trabalhadores em métodos para segurança do paciente dentro do melhor da ciência que vem sendo usada com sucesso em diversos sistemas de saúde mundiais.
O estudo produzido pela UFMG, a pedido do IESS, foi apresentado no seminário internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde”.