Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as práticas abusivas no setor e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção.  

Como mostramos, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional, como o de OPMEs, e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um desses casos apresentados foi a “Operação Garra Rufa”, que investigou um esquema de fraude no fornecimento de medicamentos de alto custo a pacientes e falsos pacientes ligados a uma determinada ONG. Segundo a publicação, a Procuradoria Geral do Estado de São Paulo ingressou, em 2011, com três ações civis públicas contra empresas da indústria farmacêutica buscando o ressarcimento dos valores pagos pelo Estado de São Paulo para a aquisição de medicamentos oriundos do esquema fraudulento. 

O esquema envolvia fornecedores de medicamentos para psoríase, associação engajada no setor, médicos e advogados. No esquema, os médicos que participavam emitiam laudos atestando, indevidamente, que os pacientes necessitavam de medicamentos de alto custo para o tratamento. Isso somava-se ao fato de que advogados entravam com ações com pedidos de fornecimento dos medicamentos para o Estado de São Paulo com base nos laudos. 

No entanto, até o final do estudo, não foi possível determinar o resultado tanto para as pessoas físicas quanto jurídicas. O que se sabe é que a metodologia fraudulenta aplicada pela Máfia das Próteses – que já falamos em diferentes momentos – assemelha-se à desse caso. E essa questão da judicialização é um dos grandes problemas da saúde suplementar. Aqui, vale ressaltar um trecho do estudo: 

“A judicialização na saúde dá-se pelo conflito que se instala entre os diversos atores e interesses envolvidos, gerado pela ideia de que a efetivação do direito à saúde deve dar-se independentemente da política pública, considerando-se o SUS, ou da cobertura contratada, considerando-se o setor da saúde suplementar, e também da análise técnica das evidências de segurança, eficácia e efetividade disponíveis” 

Conheça o estudo na íntegra. 

Para quem ainda não conheceu, conduzimos, em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, ações econômicas e de implementação de políticas de transparência necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Mostramos aqui as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de fraudes na saúde. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um dos casos mais emblemáticos do setor diz respeito ao mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que há indícios de vantagens em licitações, direcionamento de pregões entre outras práticas abusivas. Nesse sentido, há a necessidade de se regulamentar melhor o setor, especialmente no que tange à nivelação e padronização de preços de OPME, praticados em todo o território nacional. 

O projeto de lei da Câmara nº 380/2015 visa coibir práticas dessa natureza e trazer segurança e padronização em relação aos preços desses materiais, independendo da região e modalidade em que este seja comercializado. A exemplo do que ocorre em outros países, essa prática traria maior controle visando mais transparência nas relações financeiras entre os agentes da cadeia, como a disponibilização ao público de fontes confiáveis de preços e fomentando ambiente mais competitivo para essa indústria.  

No Brasil, não há qualquer informação a respeito de relacionamento comercial entre médicos e outros prestadores e a indústria de materiais, medicamentos e equipamentos médicos. Seria importante o País avançar nessa institucionalização da transparência. 

Conheça outros casos de práticas abusivas na saúde no documento “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”. 

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as fraudes no setor de saúde brasileiro e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. Como mostramos aqui, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. 

Conforme a pesquisa mostra e falamos periodicamente, a falta de legislação específica que garanta e estimule a transparência de informações entre toda a cadeia de valor de saúde gera falhas no mercado que favorecem o aparecimento de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. 

Ao contrário do que acontece com as operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, os demais agentes da cadeia não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora, o que representa uma assimetria de informações. 

Tudo isso faz com que aconteça uma série de modalidades de fraudes. O estudo, portanto, ilustra essas práticas no anseio de mitigar os riscos de ocorrência e separa por área. Conheça a seguir. Importante ressaltar que esse tipo de ação gera desperdícios tanto para o sistema público quanto privado, já que não há, no Brasil, criminalização e sanções adequadas quanto ao tema. 

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde: 

• Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente; 

• Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício; 

• Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde; 

• Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde. 

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde: 

• Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento; 

• Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde. 

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde: 

• Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo; 

• Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores. 

Das operadoras contra os demais agentes:  

• Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital; 

• Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro; 

• Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora. 

Você viu aqui que conduzimos um estudo em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, o “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” que apresenta um conjunto de ações necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Para tanto, o estudo mostra as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. Segundo a publicação, no Brasil, a corrupção é tipificada como crime previsto no Código Penal e está disposta em duas principais modalidades, a corrupção ativa e a corrupção passiva. A primeira diz respeito à conduta praticada pelo indivíduo que oferece ou promete vantagem indevida a funcionário público para determinado ato, enquanto a corrupção passiva constitui na conduta própria do funcionário público com solicitação ou recebimento de vantagem indevida. Para o Banco Mundial, é a prática de oferecer, dar, receber ou solicitar, direta ou indiretamente, qualquer coisa de valor para influenciar ações inapropriadas de outra parte. 

A mesma instituição define a fraude como “qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação”. 

Para o Banco Mundial, fraude pode ser definida como qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação. No caso da saúde, o estudo cita, como exemplo fictício, o caso de profissional que realiza uma cirurgia ortopédica desnecessária em determinado paciente para receber comissão do distribuidor da prótese, sendo que o procedimento é coberto pelo plano de saúde. Ou seja, se é um ato desnecessário, é falsa representação de natureza substancial, tanto para o paciente, quanto para a prestadora do plano de saúde. 

Donald Cressey, criminologista norte-americano, apresentou as condições encontradas na ocorrência de fraudes na figura de um triângulo em que as três faces representam Oportunidade; Racionalização e Atitude; e Incentivo e Pressão. 

Claro que os conceitos de fraude e de corrupção são semelhantes. No entanto, na fraude há obtenção de benefícios por meio de contravenções não tendo, necessariamente, violação de normas legais. Pode-se dizer, portanto, que a corrupção é um tipo de fraude. 

O estudo apresenta alguns tipos de fraudes relacionadas com o sistema de saúde no Brasil, mas esse é um tema que abordaremos nos próximos textos. Enquanto isso, vale a pena conferir a Árvore da Fraude, do International Fraud Examiners Manual apresentada no estudo. 

Conduzimos, junto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.  

Como já temos apontado e o estudo deixa ainda mais claro, é evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas. 

Entre elas, propomos uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor. Claro, além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população. 

O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos Estados Unidos, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil. Vale a leitura! 

Como já falamos em diferentes momentos, nossa atuação passa por diferentes ações na criação de conhecimentos e ferramentas para o desenvolvimento da saúde suplementar no País. Nesse sentido, temos papel fundamental no municiamento da imprensa nacional com informações de embasamento técnico-científico sobre temas latentes ao setor.

Publicada hoje no UOL, a reportagem “Conta não fecha” mostra importantes questões e alertas que repercutimos periodicamente em nossos estudos e publicações, como envelhecimento da população, desperdícios, avaliação de tecnologias e outras questões.

Para tanto, a reportagem aponta dados sobre a variação dos custos médico-hospitalares no Brasil e no mundo com dados que apresentamos no TD 69 – Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional. O índice VCMH é o principal indicador usado mundialmente para aferição de custos em sistemas de saúde (públicos ou privados). Nosso estudo inédito analisou dados de três das principais consultorias que apuram o comportamento do VCMH no mundo (Aon Hewitt, Mercer e Willis Towers Watson) e traçou, pela primeira vez, um panorama geral e integrado da VCMH no mundo. Entre os resultados mais importantes está o fato de a VCMH do Brasil ter seguido um padrão global de comportamento, similar ao encontrado inclusive nas economias mais desenvolvidas e estáveis. Por exemplo, a VCMH do Canadá é 4,2 vezes superior à inflação geral da economia local, segundo um dos critérios aplicados, enquanto a proporção brasileira, pelo mesmo parâmetro, é de 2,8 vezes.

A reportagem ainda traz uma importante nuance do setor de saúde que vai além do envelhecimento e da incorporação de tecnologias. “No ano passado, a soma das internações, exames e consultas feitas por usuários dos planos chegou a R$ 145,4 bilhões. Deste valor, 19% corresponderam a desperdícios e fraudes, ou R$ 27,8 bilhões. Em 2016, as fraudes chegaram a R$ 14 bilhões”, mostra a publicação repercutindo os dados presentes no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. “Como tem de ocupar os leitos disponíveis, mandam internar sem necessidade. Além dos custos que sobem, o paciente é exposto a infecções”, disse Raquel Marimon, presidente da consultoria Strategy, em entrevista ao portal.

Uma das soluções para esse problema, como mostrou a reportagem, foi encontrada pela África do Sul. “Os índices de corrupção e desperdício minguaram quando seus planos de saúde passaram a pagar clínicas e hospitais conveniados por resultado no atendimento e não por volume de trabalho, como acontece no Brasil. Desde então, as clínicas precisam provar que o paciente melhorou de saúde após o tratamento. Por aqui, ‘o hospital ainda é remunerado por demanda: dias de internação, uso de material, consumo de recursos e horas profissionais’, detalha Marimon”. 

O modelo sul-africano também foi melhor explicado por Luiz Augusto Carneiro, que mostrou que em 2002, os reajustes anuais variavam de 11% a 15% quando um novo modelo de remuneração começou a ser debatido. “Em 2014, o reajuste médio caiu para 8%”, explicou.

Vale a pena ler a reportagem na íntegra no Portal UOL.

Acabamos de divulgar o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” que mostra que, em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

A publicação atualiza do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. A iniciativa faz parte do esforço do IESS para dimensionar o impacto de práticas abusivas no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas em seu combate no setor.

Segundo o trabalho, as despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Sendo assim, os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo a qualidade da assistência, as finanças do setor e onerando os contratantes de planos de saúde. 

A atualização das estimativas mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Portanto, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários. 

Essas práticas abusivas são resultado da pouca transparência das relações entre os agentes do setor de saúde e da falta de indicadores de qualidade. Por mais que o País tenha iniciativas isoladas quanto ao problema, ainda é necessária uma melhora na fiscalização como, por exemplo, da regulação em todo o setor.

Seguiremos apresentando dados do estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” nos próximos dias. Não perca!

A detecção de fraude nas diferentes modalidades de seguro é um desafio mundial devido à variedade nos padrões dessas práticas que dificultam na criação e atualização de ferramentas que identificam práticas abusivas não só no setor de saúde, mas nos demais mercados de seguros.

No caso específico da saúde, os danos envolvem não só perdas financeiras e pagamentos indevidos, mas sim prejuízo para a saúde de milhões de indivíduos em todo o mundo. A escala desse problema é grande o suficiente para torná-lo uma questão prioritária para os sistemas de saúde já que os métodos tradicionais de detecção de fraudes e abusos nos serviços de saúde consomem tempo e recursos e são, em diversas situações, ineficientes.

Com a proliferação de técnicas de análise de dados e a disponibilidade recente e contínua das informações de saúde em âmbito global, a aplicação dessas técnicas na detecção de fraudes, usando o crescente volume de informações, tem o potencial de reduzir os custos da assistência médica por meio de uma detecção mais robusta das práticas abusivas, fraudes e desperdícios. 

Atualmente, existe um corpo considerável de dados sobre detecção de fraudes em saúde disponíveis e uma série de pesquisas em andamento em quase todos os setores de planos de saúde para melhorar o desempenho desse mercado. A presença de fraude é sempre um obstáculo ao crescimento de uma organização de plano de saúde já que acarreta em milhões de dólares contabilizados em decorrência da prática.

Nesse anseio, o trabalho “A Purview of the Impact of Supervised Learning Methodologies on Health Insurance Fraud Detection” (Uma visão do impacto das metodologias de aprendizagem supervisionada na detecção de fraudes em seguros de saúde) publicado na 22º edição do Boletim Científico verificou as várias metodologias de aprendizagem supervisionadas empregadas na detecção de fraudes nas operadoras de saúde privada por meio de um levantamento bibliográfico durante um período de 20 anos.

O estudo avaliou as vantagens e desvantagens dos algoritmos de aprendizado supervisionados (sistemas informatizados que são configurados a realizar projeções em cima de “acertos e erros”) e os algoritmos não supervisionados (quando não são configurados para aprender com os erros).

Sendo assim, concluiu-se que o algoritmo de aprendizado supervisionado é mais preciso para encontrar fraudes, mas por outro lado o esforço para obter dados rotulados (dados considerados corretos) são onerosos. Já o algoritmo de aprendizagem não supervisionada não apresenta precisão no resultado da análise, mas tem um custo menor que a ferramenta anterior. Portanto, um mecanismo híbrido de aprendizagem pode ser uma boa escolha para a detecção de práticas abusivas no mercado de saúde.

Importante lembrar que nesse mesmo esforço de alertar alguns pontos essenciais para a sustentabilidade do setor, o TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” apresentou os impactos de práticas fraudulentas e as experiências bem-sucedidas de combate. A projeção apontou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes, ou seja, cerca de R$25,5 bilhões no ano de 2016.

Não é de hoje que reforçamos a necessidade de se ampliar o debate de diferentes temas por parte dos diversos agentes envolvidos nos setores de saúde. Custos de planos, modelos de pagamento, incorporação de tecnologias e outros assuntos são debatidos aqui com frequência e podemos observar que essa preocupação tem se expandido nos diversos meios.

Na última semana, apontamos a importante reflexão de Cadri Massuda, presidente da regional PR/SC da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) sobre os desperdícios no setor por meio de artigo publicado na Gazeta do Povo. Desta vez, quem falou sobre fraudes foi Silvio Toni, Presidente do Sindiplanos.

A reflexão de Toni vai ao encontro do que costumamos dizer tanto no que diz respeito a necessidade de se debater cada vez mais o assunto quanto de se enxergar as fraudes no setor como atos criminosos e que necessitam de punições severas. “Antes de mais nada todos deste segmento devem falar muito sobre o assunto, pois quanto mais o mesmo fica oculto, mais difícil será o tempo de conscientização”, analisa Toni. 

“Precisamos tratar os crimes como crimes e os criminosos como criminosos. Estamos em um momento de rupturas de práticas antigas que não se sustentam mais e que exigem um novo comportamento por parte de todos os envolvidos: corretores, corretoras, operadoras, sindicato e profissionais da saúde”, conclui o Presidente do Sindiplanos. O autor ainda elenca como a instituição faz um trabalho conjunto com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a certificação das corretoras. 

Vale lembrar que nesse mesmo esforço de alertar alguns pontos essenciais para a sustentabilidade do setor, o TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” mostra os impactos de práticas fraudulentas e aponta experiências bem-sucedidas para seu combate. A projeção apontou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes, ou seja, cerca de R$25,5 bilhões no ano de 2016.

Mais do que catalogar, observar e se debruçar sobre este enorme volume de dados do setor, temos a missão de gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores desta cadeia produtiva, garantindo a sustentabilidade da saúde suplementar brasileira. 

Importante observar que o debate tem se ampliado nas diferentes esferas do segmento. Esperamos que as mudanças também possam ser percebidas.

Artigo publicado na Gazeta do Povo esta semana reuniu, de forma objetiva e esclarecedora, informações que tratamos periodicamente nas nossas publicações e trazem impacto direto ao setor. De autoria de Cadri Massuda, presidente da regional PR/SC da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o texto aponta que o “Desperdício pode acabar com planos de saúde em 20 anos”. 

Para explicar os motivos desta afirmação, o autor afirma que diversos agentes envolvidos na cadeia têm sua parcela de culpa quando o assunto é o desperdício no setor. Cadri é categórico ao apontar como o segmento está despreparado para lidar com esta questão. “O setor de saúde suplementar está a anos-luz da indústria quando o assunto é controle de desperdício. Enquanto no setor industrial o nível de excelência é tão alto que a busca do desperdício é feita na casa dos decimais, na área da saúde estudos calculam desperdícios de 30% a 50% de recursos financeiros mal utilizados”, afirma.

Elencando como os agentes do setor tem sua parcela de culpa e oferecendo soluções para a respectiva mudança, o médico fala de como, hoje, a medicina tecnológica se sobrepõe à medicina humanística, com a solicitação de exames e procedimentos desnecessários. Para o autor, essa conduta médica reflete também na postura do paciente, que acredita que “médico bom é o que pede exames” e chegam ao consultório munidos de pesquisas na internet sobre exames e procedimentos. Isso se soma ao não comparecimento às consultas e ao fato de privilegiar o especialista em detrimento do médico generalista. Como apontamos, o valor da consulta deste profissional chega a ser aproximadamente 60% superior ao de um clínico geral.

O artigo ainda cita o modelo de remuneração vigente, já que o fee for service (FFS) privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation)

Já sobre a responsabilidade das operadoras, Cadri lembra que ainda falta comunicação das informações e sistemas mais interligados, que possibilitam maior conhecimento sobre o quadro clínico do paciente por parte de diversos profissionais e evitam repetição de exames e procedimentos. 

Um ponto que ficou fora do artigo diz respeito à responsabilidade dos órgãos reguladores, já que é necessária a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes e desperdícios como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa.

Fica claro, portanto, que em uma cadeia tão complexa quanto a da saúde suplementar, cada um precisa fazer a sua parte na busca pela sustentabilidade do setor. A agenda de medidas ainda é extensa e a conscientização de todos os envolvidos é ordem do dia para que as decisões possam ser tomadas. Sem providências rápidas e eficazes, o desperdício continuará a impactar na vida dos brasileiros e ameaçar o setor.