O estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, encomendado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), feito pela EY, traz dados e informações inéditas sobre o tema. Além de apresentar as perdas estimadas para o setor, que foram na ordem de 12,7%, em 2022, o estudo mapeou as práticas cometidas contra os planos de saúde.

Um dos destaques do trabalho realizado pelos pesquisadores, foi a identificação de uma nova tendência: o uso ou criação de CNPJs de fachada, para gerar empregados igualmente fictícios, para estabelecer um contrato de plano de saúde junto à uma operadora em situação regular. O passo seguinte é criar atendimentos fictícios, para solicitar e obter reembolsos. Nos casos mais recentes, não há envolvimento de beneficiários efetivos nem de prestadores de serviços na área de saúde. Nessa ação, os fraudadores criam recibos e notas fiscais falsos, a partir de dados reais de prestadores de serviços, e usam contas correntes abertas em bancos digitais para receber o reembolso. 

O estudo foi amplamente divulgado na mídia e teve destaque em diversos veículos de imprensa, como Folha de S.Paulo, Estadão e O Globo. Além disso, foi tema de debate durante um Webinar IESS | Fraudes e desperdícios: impactos e soluções para a saúde suplementar, transmitido ao vivo em nossos canais no dia 23 de novembro. O evento teve a participação de Luiz celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY.

O debate incluiu, além da apresentação do estudo, questões como modalidades de fraudes e desperdícios, impacto para os beneficiários e consequências para o setor. Assista na íntegra aqui. 

Acesse o estudo na íntegra aqui.
 

O conceito de fraude está associado a qualquer ato enganoso e de má fé que tenha como objetivo lesar alguém em benefício próprio. Na saúde suplementar, ele está relacionado a práticas antiéticas que ocorrem de diversas maneiras em setores diferentes, mas que não necessariamente implicam em violação de normas legais.

No setor, as fraudes lesam todos os envolvidos na cadeia, incluindo os beneficiários, pois interfere diretamente na sustentabilidade econômico-financeira dos planos de saúde. Para se ter uma dimensão, quase R$ 28 bilhões foram gastos para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários e fraudes em contas hospitalares, somente em 2017.

São exemplos de fraudes: casos em que um usuário empresta a sua carteirinha do convênio para outra pessoa, solicita reembolsos indevidos, ou ainda quando médicos submetem seus pacientes a procedimentos e exames desnecessários para ter melhor remuneração. 

Essas e outras informações sobre este tema estão disponíveis na cartilha gratuita Fraude na Saúde Suplementar, do JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico desenvolvida pelo IESS. O material explica o conceito de fraude na saúde e traz diversos exemplos e ações ilícitas divididas em categorias como regulação, gestão de recursos, aquisição, pacientes. 

Acesse a cartilha Fraudes na Saúde Suplementar na íntegra aqui para saber mais sobre os tipos de fraudes e como elas podem interferir na sustentabilidade da Saúde Suplementar. 
 

Em meio a restrições orçamentárias cada vez mais severas, esse período de pandemia reforça a necessidade de mudanças no sistema assistencial que permitam ampliar acesso e da atuação conjunta de todos os agentes da cadeia de prestação de serviços em saúde para conter custos crescentes, avançar em uma agenda de transparência e melhor gestão em toda a cadeia.

O momento é de tentar enxergar possibilidades de uma importante transição nos modelos de assistência à saúde, tanto no Brasil como em todo o mundo. Com mais ênfase em prevenção e atenção primária, menos hospitalização, novos modelos de remuneração dos prestadores e uso adequado, regulado e disseminado da Telessaúde.

E é bom ver que diferentes envolvidos no setor estão buscando novas alternativas. É o que mostra o artigo “Saúde suplementar: a busca pela redução do desperdício”, de autoria de Amanda Bassan Alves, Diretora técnica da Unidas-SP, e Júlio César de Souza, coordenador na Comissão de Modelos de Remuneração e Gestão de Rede pela Unidas.

A publicação reforça – como apontamos em diferentes momentos – que o atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente. “A mudança no modelo de remuneração é iminente para que não se remunere o erro, a falta de pertinência e sobreposição na indicação de exames e procedimentos, as fraudes e abusos que ainda acontecem, apesar das auditorias contratadas por operadoras de planos de saúde”, apontam.

Para tanto, eles apresentam os dados do nosso estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” – que você também pode ver mais detalhes aqui. A nossa pesquisa mostra que em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios em procedimentos desnecessários.

Os autores reforçam que esse caminho está sendo construído para que haja o reconhecimento da importância e da parte que cabe a cada player em obter o melhor valor em saúde, que é a relação entre o desfecho clínico e seus custos. “Essa delimitação e até mesmo integração entre os níveis de atenção à saúde também é inerente à nova dinâmica do mercado, que, apesar de complexa, é necessária e urgente, ao considerarmos a velocidade da chegada de novas tecnologias e o envelhecimento da população”, concluem.

Acesse aqui o artigo publicado no jornal Correio Braziliense.

Você também pode acessar nossa área temática sobre Fraude, abuso e desperdício ou ainda sobre modelos de remuneração.

Se fosse uma doença, a corrupção seria uma das maiores pandemias da história.

De acordo com o estudo “Corrupção mundial na saúde: um segredo que todos sabem”, comentado na última edição do Boletim Científico, essa prática está arraigada em aproximadamente dois terços dos países ao redor do mundo e causa a morte de 140 mil crianças por ano.

O trabalho conduzido pela ex-ministra de saúde do Peru, Patricia García, estima que entre US$ 700 bilhões e US$ 1,75 trilhão sejam perdidos anualmente apenas no setor de saúde em função de corrupção. O montante equivale a algo entre 10% e 25% dos cerca de US$ 7 trilhões gastos com esses serviços ao redor do mundo.

Analisando a literatura internacional sobre o tema, a autora identificou as três situações em que a corrupção é mais comum: 

1)Estar em uma posição de poder, como a de um profissional de saúde atendendo paciente em um ambiente em que não há supervisão adequada

2)Pressões financeiras de pares ou pessoas próximas

3)Quando a cultura local aceita a corrupção como algo cotidiano.

Para combater essa realidade, o trabalho elenca uma série de estratégias, incluindo:

•Aprimoramento da gestão financeira

•Gerenciamento de conflitos de interesses

•Desenvolvimento de políticas e processos para investigações e penalização de atos corruptos

•Envolvimento da comunidade

•Uso de plataformas de tecnologia para vigilância ativa

•Emprego de novas tecnologias como big data e analytics para reconhecimento de padrões de fraude ou abuso.

Na última semana, o Correio Braziliense publicou duas reportagens – confira aqui e aqui – detalhando a “Operação Esculápio” da Polícia Civil e do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT), que identificou um grupo que atuava no Distrito Federal e no Rio de Janeiro fraudando contratos com planos de saúde.  

Ainda mais grave do que lesar as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) – o que pode comprometer sua sustentabilidade econômico-financeira e a capacidade de prestar atendimento assistencial de qualidade aos seus beneficiários – é o fato de que as fraudes prejudicaram ao menos 100 pessoas, causando a morte de 4 delas. Nesses casos específicos, de acordo com o jornal, as pessoas pagavam mensalidade aos corretores e não tiveram um vínculo efetivamente firmado com planos de saúde. 

O tema é ainda mais sério porque, conforme aponta o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, realizado pela PwC Brasil a nosso pedido, a ausência de um ato regulatório que preveja criminalização e sanções adequadas culmina em um desperdício equivalente a 15% das despesas com saúde suplementar – entenda. Em 2018, com base nas despesas assistenciais relatadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o montante equivale a R$ 24 bilhões. Recursos que poderiam (deveriam) ter sido usados para o atendimento dos beneficiários e a elaboração de importantes programas de promoção de saúde, por exemplo. 

Para ajudar no combate às fraudes, o estudo elenca algumas dessas práticas no Brasil. Confira: 

Fraudes entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde: 

• Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente; 

• Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício; 

• Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde; 

• Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde. 

Fraudes entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde: 

• Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico-hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que usou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento; 

• Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde. 

Fraudes entre fornecedores e profissionais de saúde: 

• Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo; 

• Judicialização: o médico determina ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores. 

Fraudes das operadoras contra os demais agentes:  

• Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerada nociva à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital; 

• Atraso intencional no pagamento de contas, com a intenção de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro; 

• Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora. 

Confira, também, a diferença entre fraude e corrupção. 

Na última semana, a Reuters noticiou uma investigação realizada pelo Federal Bureau of Investigation (FBI), dos Estados Unidos, que apura fraudes de mais de R$ 600 milhões em vendas de equipamentos médicos das empresas Johnson & Johnson, Siemens, GE e Philips ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. 

Apesar de o caso não envolver diretamente a saúde suplementar, reforça a necessidade de adotarmos mecanismos de transparência e combate às fraudes no setor como um todo (tanto saúde pública quanto privada). Para incentivar o debate e a adoção de práticas nesse sentido, desenvolvemos o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” em conjunto com a PwC Brasil – aproveite para rever a diferença entre fraude e corrupção e dos tipos de fraudes na saúde. 

Mas não é apenas para prevenir “atos de má fé” que o setor precisa avançar em uma agenda de transparência. Outros dois pontos fundamentais nesse debate são o combate ao desperdício e, ainda mais importante, a segurança assistencial dos pacientes. 

Vale lembrar, quase R$28 bilhões foram gastos desnecessariamente com contas hospitalares e exames apenas em 2017. Ainda não há números de 2018, mas até o momento nada indica que o setor avançou nessa seara e reduziu essa parcela desnecessária das despesas assistenciais das Operadoras de Planos de Saúde (OPS). Para entender a gravidade da situação basta pensar que o montante equivale a aproximadamente 20% das despesas assistenciais naquele ano. Dinheiro que poderia estar sendo utilizado para o atendimento de outros beneficiários, desenvolvimento de programas de promoção da saúde ou, em última análise, se não fosse gasto poderia influenciar o cálculo do reajuste das contraprestações, determinando um avanço menor dos custos para se manter um plano médico-hospitalar.  

Claro, para isso ser possível, como já mostramos aqui, é fundamental repensarmos o modelo de remuneração dos prestadores de serviço de saúde. Afinal, o fee-for-service (modelo atual) premia o desperdício ao invés de puni-lo. Temos uma série de materiais sobre outros modelos de remuneração que poderiam auxiliar nessa empreitada e podem ser acessados facilmente em nossa Área Temática. 

Já na linha de segurança assistencial do paciente, a maior referência sobre a falta de transparência e seus impactos é o Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil. Afinal, mais transparência poderia combater os erros e falhas que causam a morte de 6 pacientes nos hospitais no Brasil a cada hora, consomem R$ 10,6 bilhões e inviabilizam o uso de 14,3 milhões de leitos-dia.