Em 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) repassou R$ 1,15 bilhão ao Sistema Único de Saúde (SUS) em função dos atendimentos aos beneficiários de planos médico-hospitalares na rede pública. O valor é recorde – houve aumento de 47% em relação ao ano anterior –, mas não significa que houve aumento do uso da rede pública por beneficiários de planos de saúde.

Ao longo dos anos, enquanto a cobrança não havia sido validada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em fevereiro de 2018, uma série de ações ficaram pendentes e estão sendo feitas retroativamente com velocidade crescente. Além disso, também passaram a ser emitidas cobranças de atendimentos ambulatoriais a partir de 2019. Algo que não acontecia antes.

Como já salientamos em outras oportunidades, é importante que essa cobrança seja feita de maneira cada vez mais rápida e precisa. Inclusive para apoiar as ações do Ministério da Saúde, especialmente em momentos como o que estamos passando, de combate à pandemia do Coronavírus.

Os números completos estão disponíveis na 9ª edição do Boletim Informativo - Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS.

Ontem, falamos sobre o peso da carga tributária aqui no Blog (LINK). Hoje, decidimos olhar para o outro lado e comentar as Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDP) - Programa do Ministério da Saúde (MS) que busca aumentar o acesso a produtos e medicamentos de alto custo ou importados além de desenvolver novas tecnologias ao mesmo tempo em que estimula o crescimento de empresas nacionais.  

Quem já conhece a iniciativa sabe que o seu foco é tornar os gastos públicos mais efetivos ou, como o próprio MS afirma, “Ampliar o acesso da população a produtos estratégicos e diminuir a vulnerabilidade do SUS”. O que não parece guardar muita relação com a saúde suplementar.  

Mas será mesmo? 

Para nós, há um outro lado desse programa que é ainda mais interessante: a possibilidade de empresas e centros acadêmicos participarem de pesquisas com tecnologia de ponta. Ou seja, o fomento à disseminação de conhecimento, algo que faz parte de nossa missão. 

Além disso, se em um primeiro momento os benefícios podem parecer restritos à empresa participante e à instituição que irá absorver o conhecimento ao longo do processo de transferência de tecnologia, a longo prazo, do ponto de vista da saúde suplementar, há uma série de outras vantagens. 

O mais obvio é a capacitação de mais profissionais. O que, por si só, tende a movimentar o mercado. Depois, o aumento da concorrência, com mais de uma opção para compra de medicamentos ou novas tecnologias em saúde também pode vir a favorecer instituições privadas, como hospitais, clínicas terapêuticas, farmácias e, claro, o beneficiário do plano de saúde. Já que um custo menor de insumos médicos também determina uma conta menor para a Operadora de Plano de Saúde e, em última análise, colabora para o controle de custos e para assegurar a acessibilidade ao benefício tão almejado pela população. Vale lembrar, o plano de saúde é o 3° maior desejo do brasileiro, atrás apenas da casa própria e educação, segundo pesquisa IESS/Ibope, comentado aqui. 

No fim, o importante é que o principal beneficiado de todo esse processo é o paciente. 

Confira como participar do PDP. 

Não é de hoje que falamos de como o avanço tecnológico representa ganho de eficiência também para o setor de saúde. Já falamos, por exemplo, da frequência, eficiência e economia no uso do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) nos Estados Unidos ou ainda sobre como o recebimento de exames por meios digitais facilita a vida de pacientes, médicos e clínicas.

Mais do que tendência, as diferentes tecnologias empregadas na assistência já são uma realidade para diversas finalidades e começam a ganhar maior disseminação também em nosso país. A boa notícia dessa vez vem do Tribuna Online por meio de reportagem que mostra como a medicina a distância tem auxiliado na redução da espera no setor público e agilizado o diagnóstico de pacientes com consultas e relatórios online.

A reportagem mostra a Telessaúde, ferramenta do Ministério da Saúde que proporciona atendimento ao paciente sem que ele tenha que se deslocar para outro município contando com médicos, enfermeiros, dentistas, nutricionistas e psicólogos, entre outros profissionais.

Por meio dos princípios da atenção primária em saúde, o programa busca reduzir a lista de espera fornecendo atendimento básico prévio aos pacientes. “O maior benefício é a possibilidade de o paciente ter o seu caso resolvido na própria cidade. Não vai ter deslocamento, não vai atrasar o diagnóstico, o problema dele é resolvido de forma eficiente e rápida. Só é internado quem realmente precisa”, contou a chefe da unidade de e-saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), a fonoaudióloga Carmen Barreira-Nielsen.

A Atenção Primária à Saúde e a telemedicina são temas frequentes aqui em nossas publicações. As duas modalidades são fundamentais para o bem-estar do paciente e o desenvolvimento dos setores de saúde no país. A importância do tema repercute nas nossas publicações e nos trabalhos inscritos e laureados com o Prêmio IESS, auxiliando na ampliação do debate pela sociedade e o setor.

Nesse sentido, você pode conhecer o trabalho vencedor da categoria Promoção de Saúde e Qualidade de Vida no VII Prêmio IESS - “Atenção Primária na Saúde Suplementar: estudo de caso de uma Operadora de Saúde de Belo Horizonte”, de Eulalia Martins Fraga.

Já sobre a telemedicina, mostramos no Boletim Científico como a aplicação de teleodontologia resultou em redução significativa nos gastos com essa modalidade da assistência no sistema de saúde australiano.

É bom conhecer iniciativas e casos que resultem em melhora da qualidade para o paciente e de eficiência ao sistema. A redução dos custos com viagem e hospedagem, além da melhora e do aprimoramento na verificação de exames e rapidez no encaminhamento para outros profissionais especializados, pode ser usada, por exemplo, em áreas rurais ou de difícil acesso. A redução de custos garante a possibilidade de investimento em outras áreas da saúde em prol do paciente.

Já apontamos aqui no Blog, algumas vezes, a incoerência na prática de Ressarcimento ao SUS, cobrado das operadoras quando os beneficiários de planos de saúde utilizam serviços do SUS. Como se os beneficiários de planos de saúde, ao passar a contar com o benefício, deixassem de pagar os tributos que mantem a saúde suplementar, o que, obviamente, não ocorre. Uma conta injusta à saúde.

Enquanto o assunto, foco de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin), aguarda a avaliação do STF e o beneficiário continua sendo triplamente taxado (primeiro ao pagar o SUS por meio de tributos, depois ao pagar o plano de saúde quando acredita que o SUS não o atende plenamente em todos os campos como deveria, e por fim, quando paga ao SUS novamente, por meio do plano de saúde, quando por algum motivo decide utilizar um serviço que lhe é garantido pela constituição e pelo qual já havia pagado), podemos aprender com as lições de outros países. 

Nesse campo, especificamente, a Austrália tem um dos modelos mais interessantes e economicamente justos. Lá, ao contrário do que acontece por aqui, quando um beneficiário é internado (independentemente do hospital), o plano não paga pelo valor integral da internação. O governo paga um valor predefinido, para todos os que têm direito a saúde pública, e o plano paga o restante (ou divide o restante com o beneficiário, se este possui um plano com conta poupança e franquia anual). O modelo, permite que o custo do plano de saúde para a população seja bastante mais acessível, já que a diferença paga pelo plano é, obviamente, muito menor do que o valor integral da internação. 

Um modelo que, facilmente, poderia ser aplicado no Brasil; e que, racionalmente, faria muito mais sentido.

O ressarcimento ao SUS é um dos temas mais polêmicos do setor de saúde. Aqui no Blog, já foi tema de diversos posts, tanto por ser “Uma conta injusta à saúde” quanto pela lógica por traz da cobrança ser, no mínimo, controversa, como aponta o artigo "O sistema é suplementar ou substitutivo? Pela lógica do ressarcimento ao SUS...” 

Hoje, o tema volta à pauta.  Dessa vez, o motivo é que a ANS acatou a recomendações do TCU e implementou uma série de medidas para “aperfeiçoar” a cobrança do ressarcimento. Dentre elas: o processamento das Autorização de Procedimento Ambulatorial de Alta Complexidade (APACs), a inscrição das operadoras inadimplentes no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN) e dos valores devidos na dívida ativa e o cronograma de processamento dos Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs).

Não vamos entrar, aqui, no mérito das medidas, que podem gerar complicações para algumas operadoras de planos de saúde. O ponto em debate é a origem da cobrança, pautada pelo artigo 32 da Lei do Planos de Saúde (Lei 9.656/98), cuja constitucionalidade é questionada por meio da Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) 1.931, de maio de 2009, que ainda aguarda julgamento pelo Supremo Tribunal Federal (STF). 

Como já apontamos em outras oportunidades, a Constituição determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado. A mesma Constituição que determina a complementariedade da saúde privada. Isso significa que os sistemas são suplementares e não substitutivos. Ou, em outros termos, o cidadão que aderiu a um plano de saúde não abdicou do seu direito ao SUS, assim como, certamente, não deixou de pagar os tributos que financiam a saúde pública. Tributos que, aliás, também são pagos em grande parte pelas operadoras de planos de saúde. Afinal, como já vimos aqui no blog, a desoneração fiscal para a saúde é apenas um mito.

Manter essa cobrança, em nossa opinião, é taxar mais uma vez o beneficiário de planos de saúde. Ou alguém ainda tem dúvidas de quem está pagando esta conta injusta? Se o Ministério da Saúde quer, como já apontou outras vezes (inclusive com a proposta de planos mais acessíveis), estimular a adesão aos planos de saúde, poderia, juntamente com a ANS, repensar essa cobrança. 

A ANS acaba de divulgar o segundo boletim sobre ressarcimento ao SUS, um dos temas mais polêmicos do setor de saúde. Na prática, toda vez que um beneficiário de plano de saúde utiliza o serviço público, a ANS emite uma fatura contra uma operadora, caso ele seja um beneficiário do sistema. O que, de acordo com o boletim, aconteceu 765,9 mil vezes apenas em 2016, gerando um débito de R$ 1,1 bilhão.

A cobrança se pauta no artigo 32 da Lei do Planos de Saúde (Lei 9.656/98). A lógica por traz da cobrança, contudo, é controversa, para dizer o mínimo. Tanto que ela tem sua constitucionalidade questionada por meio de Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) 1.931, de maio de 2009, que ainda aguarda julgamento pelo Supremo Tribunal Federal (STF).

Há lógica em cobrar pelo atendimento? O STF ainda vai julgar o mérito, mas, na nossa visão, trata-se de um equívoco do sistema. O SUS, diz a Constituição, é universal, atendendo inclusive aos estrangeiros que se encontrem em território nacional, caso necessitem. A Constituição determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

A mesma Constituição que determina a complementariedade da saúde privada. Isso significa que os sistemas são suplementares e não substitutivos. Ou, em outros termos, o cidadão que aderiu a um plano de saúde não abdicou do seu direito ao SUS.

Certamente, não deixou de pagar os tributos que financiam a saúde pública. Tributos que, aliás, também são pagos em grande parte pelas operadoras de planos de saúde. Afinal, como já vimos aqui no blog, a desoneração fiscal para a saúde é apenas um mito.

Para não esticar o assunto ainda mais: O “ressarcimento” ao SUS representa, na prática, em uma terceira cobrança ao cidadão/beneficiário para usar o sistema de saúde: quando financia o SUS ao pagar seus tributos; quando paga o plano; e quando paga novamente o SUS por meio do plano. De quebra, o ressarcimento ao SUS também vai compor a sinistralidade anual do plano e a variação dos custos médico-hospitalares e, assim, repercutirá sobre o reajuste anual. 

Ou alguém ainda duvida de que é o beneficiário quem está pagando esta conta injusta?

Estamos acompanhando, hoje e amanhã, em São Paulo, o 3º Fórum A Saúde do Brasil. O evento, realizado pela Folha de S. Paulo, se propõe a reunir especialistas do setor para discutir como a crise econômica pode impactar o sistema de saúde no Brasil, e, ao menos no primeiro dia, entregou o que prometeu.

O debate mais importante do dia, ao menos da ótica da saúde suplementar, foi travado logo no primeiro painel: A saúde financeira dos planos de saúde. O superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, apontou que há um conjunto de falhas estruturais que pressiona os custos da saúde no Brasil e ponderou que “o único modo de combater isso é com mais transparência, indicadores de qualidade, critérios claros de custo efetividade para adoção de novas tecnologias e um debate sério sobre alterar o modelo de remuneração para privilegiar a eficiência”.

Paulo Furquim, do Insper, e Mauricio Ceschin, da Gama Saúde/Qualicorp, também participaram do painel e pontuaram importantes questões estruturais, como o excesso de judicialização do setor (para saber a nossa opinião sobre o assunto, leia o post da última quarta-feira), e mudanças significativas, como a adoção do Prontuário Eletrônico do Paciente (Leia também nosso estudo sobre o PEP no Brasil e no mundo), que poderiam trazer grandes avanços ao setor. 

Outro importante ponto abordado no primeiro dia do Fórum foi a “Atenção Primária à Saúde”. O assunto, ainda pouco debatido, é de extrema importância para a saúde do setor. Não só privada, mas pública também. Trata-se de um modelo que lembra os antigos “médicos da família”, que cuidavam de uma pessoa por muitos anos e detinham todo o histórico do paciente. A ideia traz muitos benefícios não só para os pacientes que teriam um atendimento mais personalizado, mas para a gestão eficiente de recursos da cadeia de saúde. Certamente é tema para uma análise mais densa, que faremos em breve. 

Por Luiz Augusto Carneiro*

O início do novo governo, com gente que chega, mudanças estruturais, novas agendas e prioridades, abre a perspectiva de transformações no País. Os desafios serão imensos para reorganizar a economia e retomar o desenvolvimento. E, nessa agenda, a saúde suplementar pode também merecer atenção da nova administração.

Não vamos usar esse espaço para uma defesa de uma empresa ou de um segmento da cadeia da saúde. Esse não é nosso papel. Mas, não há a menor dúvida, seria muito positivo se a administração Michel Temer considerasse o setor de saúde suplementar como um elemento importante da melhoria do sistema de saúde brasileiro. Todos vão ganhar com a modernização da saúde suplementar se avançarmos em reformas que garantam a sustentabilidade do setor, priorizando o equilíbrio, a qualidade e a segurança do paciente.

No nosso portal, há estudos de sobra que servem de referência técnica para estabelecer uma agenda de melhoria da saúde suplementar. E por que isso é importante?

Em março último, ante o mesmo mês de 2015, mais de 1,33 milhão de beneficiários perderam seus planos. Temos visto, diariamente, na imprensa, em todas as regiões do País, secretários estaduais e municipais de Saúde expressarem suas preocupações e dificuldades de manter o atendimento do SUS. Além das dificuldades estruturais e administrativas, dos recursos limitados, há aumento da procura por aqueles que perderam seus planos de saúde.

Claro que, enquanto possuía a carteirinha do plano, esse beneficiário não deixou de ser cidadão e sempre teve seu direito intocável de também usar os serviços públicos de saúde. Na prática, porém, é cada vez mais reconhecido pelos gestores públicos que a saúde suplementar reduz a procura pelo SUS.

Com 1,33 milhão de clientes a menos, as operadoras perderam receitas (também acompanhadas na queda de despesas, porém, em proporção menor), o governo deixou de arrecadar tributos e viu aumentar a demanda do SUS. Todos perdem nesse contexto.

Lembremos da Pesquisa Ibope/IESS: o plano de saúde é o terceiro principal desejo do brasileiro, depois da casa própria e educação; 86% das pessoas que não contam com o benefício o julgam “importante ou muito importante”; e 79% daqueles que possuem plano de saúde recomendariam seu plano para amigos e parentes. Naturalmente, como também mostram as reportagens da imprensa, os “órfãos” dos planos têm mostrado enorme frustração.

Se todos reconhecemos que esse elemento é relevante na estrutura da cadeia de saúde do País, o que pode ser feito ou priorizado para esse setor evoluir? Porque a situação é grave: desde 2011, o indicador Variação dos Custos Médico-Hospitalar (VCMH), produzido pelo IESS, cresce sistematicamente acima de dois dígitos. Em junho de 2015, acumulava alta de 18,2%. Nossa expectativa é que tenha fechado o ano passado batendo um triste recorde.

Há que se considerar que o Brasil começa a ingressar em um ciclo de mudança demográfica. O envelhecimento populacional, nos próximos 20 anos, vai aumentar muito a demanda por serviços de saúde. Eis uma componente extra para desafiar a preservação da sustentabilidade do sistema.

Devemos pensar, portanto, em termos sistêmicos e tentar fugir da opção por cuidar apenas de um elo da cadeia para, efetivamente, reorganizar a estrutura, conter a escalada de custos e garantir a qualidade assistencial.

A agenda pode se concentrar, em princípio, na transparência e no combate ao desperdício, na modernização dos modelos de pagamento de prestadores e na adoção de critérios técnicos, claros e transparentes, para a adoção de novas tecnologias. Se conseguir endereçar esses temas, a gestão Temer vai promover um profundo avanço nesse mercado.

Uma sugestão de foco está na transparência de informações, por meio da aferição e divulgação de indicadores de qualidade. O sistema, hoje, se caracteriza por falhas de mercado geradas pela assimetria de informações. Tal deficiência impede a comparação e compromete a concorrência.

Isso reflete nas mais distintas práticas. Por exemplo, sem os devidos parâmetros, é difícil estimular a competição entre prestadores de serviços e fornecedores de insumos médicos. Assim, não há como saber, por exemplo, se um hospital “x” faz por merecer uma remuneração melhor do que o hospital “y”, pois não se tem os indicadores de qualidade. O mesmo está na comparação entre materiais e medicamentos e sua efetividade em relação aos preços cobrados.

Um recente estudo do Insper, feito a nosso pedido, trata com muita clareza as falhas de mercado e aponta algumas sugestões para aperfeiçoar o sistema.

Com transparência, todos saberão, por exemplo, se o laboratório remunerou um profissional que recomendou a realização de um exame em determinado laboratório ou prescreveu um material ou medicamento específico. A transparência empodera o paciente, portanto.

A estrutura da saúde suplementar hoje é voltada a estimular o desperdício, muito por conta do sistema de remuneração conhecido como “fee-for-service”. Quanto maior a conta hospitalar, melhor a remuneração do prestador. É preciso reverter essa lógica e premiar os prestadores mais eficientes e que priorizem a qualidade assistencial. Há mais de três décadas, países desenvolvidos usam o modelo de pagamento baseado por diagnósticos, conhecido como DRG (Diagnosis Related Groups). Esse é um caminho, mas existem outros, sempre com o foco na eficiência.

O princípio da eficiência também deve pautar a adoção de novas tecnologias em saúde. Hoje, toda nova tecnologia tem sido adicionada sem, necessariamente, passar por uma análise técnica para identificar se representa avanços em comparação às já adotadas e se o sistema tem condições de absorver seus custos. Essa é uma das principais causas para o aumento dos custos no setor e deve ser corrigida.

O início do novo governo, vale insistir, cria uma expectativa de mudanças. E a saúde suplementar pode ter uma grande oportunidade para evoluir. Basta, para isso, receber uma chance.

*Superintendente executivo do IESS