Em meio a restrições orçamentárias cada vez mais severas, esse período de pandemia reforça a necessidade de mudanças no sistema assistencial que permitam ampliar acesso e da atuação conjunta de todos os agentes da cadeia de prestação de serviços em saúde para conter custos crescentes, avançar em uma agenda de transparência e melhor gestão em toda a cadeia.

O momento é de tentar enxergar possibilidades de uma importante transição nos modelos de assistência à saúde, tanto no Brasil como em todo o mundo. Com mais ênfase em prevenção e atenção primária, menos hospitalização, novos modelos de remuneração dos prestadores e uso adequado, regulado e disseminado da Telessaúde.

E é bom ver que diferentes envolvidos no setor estão buscando novas alternativas. É o que mostra o artigo “Saúde suplementar: a busca pela redução do desperdício”, de autoria de Amanda Bassan Alves, Diretora técnica da Unidas-SP, e Júlio César de Souza, coordenador na Comissão de Modelos de Remuneração e Gestão de Rede pela Unidas.

A publicação reforça – como apontamos em diferentes momentos – que o atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente. “A mudança no modelo de remuneração é iminente para que não se remunere o erro, a falta de pertinência e sobreposição na indicação de exames e procedimentos, as fraudes e abusos que ainda acontecem, apesar das auditorias contratadas por operadoras de planos de saúde”, apontam.

Para tanto, eles apresentam os dados do nosso estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” – que você também pode ver mais detalhes aqui. A nossa pesquisa mostra que em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios em procedimentos desnecessários.

Os autores reforçam que esse caminho está sendo construído para que haja o reconhecimento da importância e da parte que cabe a cada player em obter o melhor valor em saúde, que é a relação entre o desfecho clínico e seus custos. “Essa delimitação e até mesmo integração entre os níveis de atenção à saúde também é inerente à nova dinâmica do mercado, que, apesar de complexa, é necessária e urgente, ao considerarmos a velocidade da chegada de novas tecnologias e o envelhecimento da população”, concluem.

Acesse aqui o artigo publicado no jornal Correio Braziliense.

Você também pode acessar nossa área temática sobre Fraude, abuso e desperdício ou ainda sobre modelos de remuneração.

Fee-for-service (FFS). Se você estuda o setor de saúde ou acompanha o nosso blog, certamente já ouviu e leu bastante sobre o tema. E provavelmente, assim como nós, deve ter chegado à conclusão de que este modelo de remuneração de serviços de saúde – um dos mais comuns no mundo, se não o mais comum – oferece incentivos perversos para o setor, premiando o desperdício e a ineficiência. 

Então, o que vamos falar agora pode até ser um choque, mas o modelo não é de todo negativo! Calma, não estamos defendendo que ele permaneça como o padrão para determinar a remuneração de todo o setor. Acreditamos firmemente que o FFS gera incentivos negativos, contribuindo para o aumento dos custos além de comprometer a sustentabilidade da saúde suplementar. Usado como modelo único de remuneração, ele deixa uma lição bastante triste: o desperdício compensa. 

Não é coincidência que três dos cinco países com inflação médica mais elevada no mundo utilizem o FFS como modelo de pagamento de serviços de saúde, como apontamos no estudo “Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar”. O modelo, entretanto, tem suas vantagens. 

Acreditamos que variadas formas de remuneração geram diferentes incentivos a depender do tipo de atenção à saúde no qual são aplicados. Por exemplo, o DRG (grupo de diagnóstico, em tradução livre), criado inicialmente como uma ferramenta para medir a utilização de recursos por equipes diferentes relativamente a um mesmo procedimento em um mesmo estabelecimento de saúde, foi adaptado como remuneração ao se estabelecer um valor fixo para o tratamento de cada condição de saúde determinada por um DRG. A partir daí, se os prestadores forem mais eficientes e conseguirem restaurar a saúde do paciente mais rapidamente do que o previsto, terão uma remuneração proporcionalmente maior. Se houve alguma falha e o paciente recebeu alta, mas teve que ser readmitido, o estabelecimento deve prestar o atendimento adequado sem, no entanto, receber acréscimos remuneratórios. 

Por outro lado, há casos em que não é possível estipular um padrão de atendimento e precificar seu custo. Especialmente quando pensamos em eventos extremos, como tratamento de traumas múltiplos causados por acidentes de automóveis; transplante de rins ou de coração, que podem ter circunstâncias muito diversas de um paciente para outro; ou tratamentos demandados pelo nascimento de bebês prematuros. 

Para todos os casos em que não é possível trabalhar com previsibilidade e, portanto, não há uma noção real dos gastos que podem estar envolvidos, o DRG deixa de ser interessante. Claro, o FFS pode incentivar o desperdício também nesses casos. Além disso, há diversas outras formas como empacotamento, capitation etc. 

Como equacionar a questão? O setor de saúde já procura essa resposta há pelo menos 30 anos. Em nossa opinião, não há modelo perfeito. Ao menos não um formato universal. 

Da mesma forma que cada País tem suas peculiaridades, incentivamos que os diversos modelos de remuneração sejam combinados para chegar em um resultado que atenda as particularidades do mercado brasileiro. 

O fundamental é garantir que os incentivos financeiros estejam alinhados aos interesses dos pacientes. O que tende a reduzir desperdícios e, consequentemente, possibilitar o atendimento de qualidade a mais pessoas com mais celeridade. 

Se você tem um trabalho nessa linha ou mesmo discordando dela, não deixe de inscrevê-lo no IX Prêmio IESS de Promoção Científica em Saúde Suplementar! 

Recentemente comentamos aqui, a recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a adoção de modelos de pagamento prospectivos ou parcialmente prospectivos, com base no Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor. Uma ação que defendemos e temos recomendado há anos, como pode ser visto pela quantidade de artigos, publicações e vídeos em nossa Área Temática. 

Para fazer uma análise justa e fomentar o debate sobre o tema, entretanto, consideramos vital lembrar e exemplificar que apenas incentivos financeiros não são solução para problemas sérios como a escalada de custos no setor. É o que demonstra o artigo “Passar a noite? Incentivos do prestador, restrições de capacidade e resultados para os pacientes”, publicado na seção Economia & Gestão da última edição do Boletim Científico IESS. 

Até 2010, na Noruega, os hospitais recebiam um valor fixo para internação de paciente, independentemente do tempo de permanência deste. Para evitar possíveis altas indevidas, concedidas para aumentar a rotatividade dos leitos em detrimento da qualidade assistencial, foi adotado um incentivo financeiro com pagamento diferencial com base na quantidade de pernoites dos pacientes. Para analisar o resultado deste incentivo, o trabalho examinou os dados dos pacientes internados para a realização de procedimentos cirúrgicos em hospitais da Noruega de 2008 a 2012, que incluem informações sobre diagnóstico primário e secundário com base no CID10, classificadas por DRG, hora exata, data e local de internações e de alta. 

O resultado demonstrou, ao contrário do que era esperado pelos pesquisadores, que a nova política de incentivo financeiro não aumentou a probabilidade de os pacientes ficarem internados por mais de um dia – mesmo considerando que o segundo dia internado é o que traria maior receita marginal para o estabelecimento de saúde (comparação entre o custo para tratamento do paciente internado e a receita recebida para fazê-lo). 

As explicações apontadas pelos pesquisadores para a falta de efetividade da medida foram: primeiro, a média de resultados mascara respostas diferentes por grupo de procedimentos, ou seja, pacientes em DRGs menos lucrativos receberam alta para liberar leitos para outros em DRGs mais lucrativos; depois, há uma falta de eficiência no mercado, caracterizada por uma demanda por leitos muito maior do que a oferta, o que possibilita que hospitais preencham leitos a qualquer tempo sem dificuldade. 

Assim sendo, além de adotar políticas econômicas focadas na qualidade assistencial ao paciente, o estudo também mostra que é preciso garantir que falhas de mercado não comprometam a efetividade das medidas tomadas. 

Como já aconteceu muitas vezes ao longo de nossos 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, ficamos bastante contentes em perceber a repercussão e evolução positiva de temas que sempre buscamos pautar em nossa atuação. Importante ver que, finalmente, o setor começa a tomar mais medidas e ampliar as alternativas sobre modelos de pagamentos para os prestadores de serviço na cadeia de saúde suplementar.

Noticiada na última semana pelo jornal Valor Econômico, reportagem mostra nova alternativa adotada para o pagamento de internações clínica e cirúrgica no setor. Essa sempre foi nossa tônica: gerar subsídios para a criação de novas alternativas que favoreçam o equilíbrio do sistema e a qualidade da assistência prestada ao paciente seja por meio de nossas publicações, eventos, palestras e demais divulgações. A importante questão do modelo de remuneração já foi tema de diferentes estudos, como o “TD 54 - Diagnosis Related Groups (DRG’s) e seus efeitos sobre os custos e a qualidade dos serviços hospitalares” que mostrou as principais características desse modelo de remuneração a partir da experiência de outros países.

Já o TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar” apontou os benefícios de modelos de pagamento prospectivos, que priorizem questões como a qualidade do atendimento, o desfecho para o paciente e outras características. Foi com base nesse estudo inédito que realizamos um especial aqui no Blog, apresentando as especificidades de diferentes modelos: DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e o Captation. O objetivo foi mostrar as características de cada um desses modelos e sua aplicabilidade para diferentes realidades.

Segundo a reportagem, no novo modelo, a operadora irá pagar uma quantia fixa mensalmente ao hospital, calculada de acordo com os preços praticados no acumulado do ano passado. “Atualmente, o modelo vigente no mercado é o da conta médica aberta, ou seja, não há um teto para os gastos médicos, o que leva a um descontrole dos custos que, consequentemente, tem impacto no reajuste do preço do plano de saúde”, mostrou. “O custo das internações passa a ser reajustado com base no IPCA, o que tende a contribuir para que a inflação médica fique num patamar mais próximo da inflação geral”. A título de informação, o modelo de remuneração vigente no país em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia.

A publicação ainda trouxe mais detalhes sobre o acordo firmado. “Essa forma de remuneração, batizada de ‘ajustable budget payment’, será um modelo de transição. A meta é adotar a partir de 2019 um formato de remuneração baseado no resultado do tratamento. Um exemplo hipotético: numa cirurgia de prótese de joelho avaliada em R$ 100 mil, o hospital recebe R$ 70 mil na alta do paciente e o restante após um determinado tempo definido entre as partes. Caso a cirurgia seja bem-sucedida dentro dos protocolos médicos estabelecidos, o hospital recebe R$ 50 mil nesse segundo momento, ou seja, um adicional de R$ 20 mil em relação ao valor acordado. Mas, se o paciente tiver complicações que podem ter sido provocadas por problemas no atendimento médico, a operadora não paga a diferença de R$ 30 mil”.

Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Ficamos orgulhosos em perceber que nossos diferentes esforços têm surtido efeito com os agentes do segmento. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da sustentabilidade do sistema de saúde.

Para entender melhor sobre a importância dos modelos de remuneração para o setor, confira nossa Área Temática. Também vale a pena rever as palestras de Sam Rossolimos e Etienne Dreyer, diretores de Healthcare da PwC África do Sul, durante o seminário internacional “A Sustentabilidade da Saúde Suplementar”, realizado em 2015. A palestra trata da adoção do DRG (Diagnosis Related Groups), um modelo de remuneração hospitalar que trouxe resultados positivos em todos os países onde foi implementado.

Na última semana, promovemos, em São Paulo, o Seminário Internacional “Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”. O principal objetivo do evento é incentivar a implementação de uma agenda nacional de transparência dos indicadores para mensurar o desempenho da prestação de serviços de saúde no Brasil e estimular a troca de conhecimento e a aplicação de ações para a redução desse problema.

Na abertura, Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS, pontuou que o evento faz parte da missão do Instituto em fornecer subsídios para a melhor tomada de decisão e aperfeiçoamento do setor. "A ideia do evento é fomentar a agenda de transparência em prol do segmento de saúde. Todos tendem a ganhar com isso. O paciente é empoderado com maior conhecimento e ganha poder de decisão para o melhor tratamento, e o sistema fica mais seguro e eficiente", afirmou. 

Foi durante o evento que lançamos o 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais traz números alarmantes acerca da assistência em saúde no Brasil. “Devido à importância da publicação que fizemos em 2016, chamada ‘Erros Acontecem’, resolvemos transformá-la em um Anuário para seguir nessa agenda pela segurança e transparência das informações em prol do paciente”, contou o Carneiro.

Um dos palestrantes do evento foi justamente Renato Camargos Couto, Médico, Professor da Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Diretor do IAG Saúde e um dos autores do Anuário. O médico mostrou casos em que presenciou a ocorrência de eventos adversos e erros na assistência ao longo de sua carreira que você pode conferir na íntegra aqui.

O especialista ainda apresentou diferentes dados globais da incidência dessas falhas como na América Latina, União Europeia e Estados Unidos. “Não se trata de um problema específico do caso brasileiro. Apesar de apresentar enormes avanços na assistência, a própria tecnologia também trouxe eventos adversos relacionados”, pontuou. “Por mais que se tenha ações globais, e até mesmo da Organização Mundial de Saúde (OMS) quanto ao tema para salvar vidas e economizar nos custos com saúde, elas não são priorizados no modelo de pagamento fee-for-service, que premia os erros, já que a fonte pagadora arca com os custos do tratamento do paciente, mesmo aqueles decorrentes de falhas na assistência”, argumenta. “Nos Estados Unidos, por exemplo, o governo não paga, desde 2008, pelos gastos gerados por 14 tipos de eventos adversos”, finaliza Couto.

Para saber mais sobre os diferentes modelos de pagamento, confira nossa área temática.

Seguiremos apresentando informações do Seminário Internacional “Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”. Não perca!

Os modelos de pagamento se configuram como importante área da saúde suplementar em âmbito global. Não há um modelo ideal e os diferentes tipos podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades de cada sistema. 

Com esse mesmo intuito de fornecer mais informações sobre o tema, o trabalho “Health insurance outcome-based purchasing: The case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands”(Pagamento baseado em resultados aos prestadores de seguro-saúde: o caso de contratação hospitalar para intervenções cardíacas na Holanda) publicado na 22º edição do Boletim Científico buscou analisar os resultados da aplicação de um modelo de pagamento entre companhia de seguro de saúde e hospital na Holanda. O modelo analisado inclui os princípios de assistência médica baseada em valor (“Value-Based HealthCare – VBHC”) em que a qualidade é financeiramente recompensada e sua perda leva à redução da compensação financeira.

Para a pesquisa, foram escolhidos procedimentos realizados com frequência: pacientes com doença arterial coronariana tratados por intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), além de pacientes com fibrilação atrial tratados com isolamento da veia pulmonar por cateter (PVI).

Os autores mostraram que houve melhorias significativas na qualidade nos três tratamentos analisados após a mudança no modelo de pagamento, que vão desde a queda na taxa de mortalidade, melhora da recuperação e ainda redução da necessidade de realização de novas intervenções. Para uma implementação bem-sucedida do modelo de pagamento baseado em resultados, destacam que é necessário haver transparência e usar conjuntos de indicadores padrão já testados e validados internacionalmente. 

No Brasil, o modelo de remuneração vigente em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation) ou em nossa área temática. 

O aumento da inflação médica continua sendo uma preocupação tanto para os governos quanto para as empresas no mundo todo, conforme mostramos recentemente no TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar. 

Para lidar com esse aumento, uma das alternativas é a mudança do modelo de pagamento de conta aberta, adotado hoje no Brasil, para outro que puna os desperdicios e recompense a performance e o desfecho clínico. Como mostramos aqui no blog nos dias 31/7, 1/8, 2/8, 3/8 E 4/8.

Outra solução é pensar em novos produtos para a saúde suplementar, como os que apresentamos ano passado, nos dias 22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8, ou Seguro de Saúde Baseado em Valor (SSBV), que vem apresentando bons resultados nos Estados Unidos, como mostramos no TD 65 - Seguro de Saúde Baseado em Valor: conceitos e evidências no sistema de saúde norteamericano.

Nos próximos dias vamos explicar melhor como funciona o SSBV. Não perca. Fique ligado! 

Hoje, no último dia de nosso especial sobre modelos de pagamento, iremos apresentar o Captation, um sistema similar ao de orçamentos globais, apresentado ontem aqui no Blog. Ao menos no fato de que este modelo também trabalha com um orçamento previamente definido.

Enquanto o Global Budget determina um valor anual fechado para o hospital trabalhar, o Captation determina um valor por paciente de um determinado grupo e numa determinada área de abrangência. Desta forma, o modelo também oferece uma boa previsibilidade de gastos para as fontes pagadoras. Além disso, como as receitas dos prestadores de serviço de saúde são independentes da quantidade e dos tipos de tratamentos realizados, espera-se que o modelo incentive os prestadores a buscarem procedimentos com uma melhor relação entre custo e efetividade, o que pode ajudar a manter os custos mais baixos.

Uma dificuldade para a implementação desse modelo é a definição do valor per capita, devido à falta de base de dados estatísticos. Além disso, uma receita fixa por paciente pode incentivar os prestadores a realizarem a seleção de risco ou a racionar ou negar acesso a procedimentos e serviços mais caros.

Ao longo da semana vimos diversos modelos de pagamentos, todos eles com qualidades e defeitos. Claramente, não há um modelo ideal. Mas como já afirmamos, eles podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades locais. O que não podemos fazer é continuar com o modelo de conta aberta atual, que incentiva o desperdício, principalmente sabendo que alternativas para substituí-lo não faltam. 

Nos últimos dias, apresentamos dois modelos de pagamento prospectivo que poderiam funcionar como alternativa para o fee-for-service (FFS), atualmente empregado no Brasil: o DRG e o Bundled Payment. Mas estas não são as únicas alternativas.

Outro modelo bastante interessante é o Pay for Performance (P4P) ou pagamento por performance. Um modelo que, como o próprio nome sugere, remunera médicos, hospitais, grupos médicos e outros profissionais e prestadores de serviços de saúde de acordo com seu desempenho, premiando esses servidores ao alcançarem certas metas de qualidade e eficiência e penalizando-os por resultados de saúde ruins, como erros médicos ou aumento de custos que não gerem melhorias no atendimento ou tratamento dos pacientes, por exemplo.

Um dos pontos fortes desse modelo é, justamente, incentivar a busca pelo melhor desfecho clínico. Por outro lado, no Brasil, o modelo enfrentaria a falta de indicadores de qualidade e transparência no serviço prestado tanto por profissionais de saúde quanto por hospitais, como já temos apontado aqui no Blog.  Além disso, experiências internacionais sugerem que algumas prática ruins podem surgir com a implantação desse modelo, como profissionais de saúde evitarem atender casos mais graves ou de alto risco, já que resultados negativos podem ser punidos financeiramente.

Nos próximos dias iremos apresentar mais dois modelos de pagamento prospectivo, Captation e Global budget.