Informações precisas são a base para poder detectar padrões, erros e acertos, o panorama de um assunto e projetar o futuro, possibilitando, também, sua evolução. E isso vale para o atendimento, a qualidade assistencial, tratamento de doenças, entre outros fatores. 

Precisamos de exames para um diagnóstico preciso. Acompanhamento adequado para verificar os resultados e projetar os próximos passos. Resumindo, precisamos de indicadores. E é exatamente por isso que reconhecemos o trabalho de diferentes entidades no fornecimento de dados importantes que possibilitam análises, decisões e ajustes em diferentes aspectos. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou essa semana uma importante publicação que, certamente, apoiará na criação de conhecimento no setor, o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2019. 

Com ele, podemos verificar que os beneficiários de planos de saúde realizaram 1,62 bilhão de procedimentos como consultas, exames e internações no último ano. Isso representa um aumento de 2,4% em relação ao total de procedimentos realizados em 2018, com 1,57 bilhão. 

O mapa mostra que houve aumento do número de exames complementares em todos os tipos de contratação. No total, foram realizados 19,7 procedimentos de exames por beneficiário em 2019, ante 18,5 em 2018. O mesmo ocorreu com as internações: foram 192 procedimentos por mil beneficiários em 2019, ante 180 por mil em 2018. 

Com importantes informações, a publicação traz dados tanto do setor médico-hospitalar quanto odontológico. O número de procedimentos realizados é dividido por modalidade de operadora – autogestão, cooperativa médica, medicina de grupo, filantropia e seguradora – e por tipo de contratação do plano. 

Para esse ano, a agência trouxe mais uma inovação. O destaque nesse ano é o novo formato, em painel dinâmico, o que garante mais transparência e acesso às informações. Continuaremos apresentando novos dados da produção do setor no último ano. 

Da nossa parte, seguimos no intuito de divulgar e analisar os dados do setor. Seja por meio de nossas publicações periódicas como a Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB), o Relatório de Emprego  ou o VCMH; ou ainda por meio de análises pontuais como as apresentadas no Boletim Científico, ou Estudos Especiais. Além, é claro, de iniciativas como o Prêmio IESS  e o IESSdata, entre tantas outras. 

Acesse aqui a nova edição do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar. Continue nos acompanhando. 

Nos últimos dias, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou a retomada de realizações de cirurgias e outros procedimentos eletivos – aqueles que não são de urgência e emergência. A nova determinação revoga a anterior que os suspendia desde 25 de março em função do enfrentamento da pandemia de Covid-19.

Estes procedimentos devem ser realizados conforme indicação do profissional de saúde. Cabe, no entanto, a avaliação por parte dos planos de saúde. Em caso de impossibilidade, eles deverão justificá-la com base na apresentação de documentos que demonstrem a situação epidemiológica das instituições, medidas de restrição e disponibilidade de leitos.

Segundo a ANS, diversas sociedades médicas e representações de prestadores de serviços “asseguram que os estabelecimentos de saúde estão organizados e têm condições adequadas de atender à demanda por procedimentos e cirurgias eletivas, sem prejudicar o atendimento aos casos de Covid-19”.

Breno Monteiro, presidente da CNSaúde, já havia apontado que a suspensão dos prazos não era medida eficaz no combate ao Coronavírus. “Cirurgias e tratamentos que precisavam ser feitos deixaram de ser realizados. Naturalmente, nos Estados que perderam o controle da contaminação, os leitos foram todos ocupados, sem precisar de normativos. A suspensão só levou ao atraso nos tratamentos e dificuldade financeiras pelas instituições, que, com taxas de ocupação reduzidas, têm enfrentado dificuldade”, alertou.

A ANS ressalta que o Brasil continua com o alerta sanitário causado pelo novo Coronavírus e que todos os cuidados para evitar a contaminação devem ser seguidos por todos. “Isso inclui as medidas de distanciamento social, uso de equipamentos de proteção e manutenção das normas de higiene preconizadas pelas autoridades de saúde e gestores locais”, disse em nota.

Por conta da celebração do Dia Nacional de Redução da Mortalidade Materna e do Dia Internacional de Luta pela Saúde da Mulher na última semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforçou suas ações do Movimento Parto Adequado, que já falamos por aqui em outras situações.

Importante medida para a ampliação da saúde de mães e bebês, a entidade busca aumentar a participação das operadoras de planos de saúde na ampliação desse procedimento, redução das taxas de mortes durante a gestação, o parto e o puerpério, garantindo, portanto, melhor promoção da saúde das mulheres. 

Dentro das estratégias do programa – que falamos um pouco melhor aqui, lançou-se um Painel de Indicadores de Atenção Materna e Neonatal, que traz uma série de indicadores sobre o tema. Por meio dele, é possível verificar características da atenção prestada pelas operadoras de planos de saúde e por hospitais e maternidades privados. Pode ser acessado aqui.

Neste mesmo esforço, a ANS desenvolveu, em conjunto com o Hospital Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), uma ferramenta que orienta práticas para redução da mortalidade materna, o Escore de Alerta Precoce para Detecção de Condições Ameaçadoras da Vida Materna para auxiliar na identificação das práticas assistenciais e nas oportunidades de melhorias da atenção materna e neonatal. Conheça aqui.

Vale lembrar, o risco de morte materna pós-parto é três vezes maior em cesarianas do que em outras modalidades, como apontam alguns estudos já analisados aqui no blog, principalmente em decorrência de hemorragia e complicações na anestesia.

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), todos os dias cerca de 830 mulheres morrem por causas evitáveis relacionadas ao parto e à gestação no mundo. Os países em desenvolvimento possuem 99% dos casos de mortalidade materna. Por outro lado, esse procedimento é indicado quando se constata, por exemplo, que o cordão umbilical está enrolado no pescoço do bebê e diversos outros partos de risco.

Já mostramos também dados da prevalência da cesárea no Brasil por meio do Boletim Científico. Veja aqui. A OMS recomenda que apenas 15% dos partos sejam feitos por cesárea. Contudo, os partos desse tipo respondem por 55% do total no Brasil.

Defendemos que cada caso deve ser analisado separadamente e a decisão tem que ser tomada em conjunto pela paciente e seu médico de confiança.

Em 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) repassou R$ 1,15 bilhão ao Sistema Único de Saúde (SUS) em função dos atendimentos aos beneficiários de planos médico-hospitalares na rede pública. O valor é recorde – houve aumento de 47% em relação ao ano anterior –, mas não significa que houve aumento do uso da rede pública por beneficiários de planos de saúde.

Ao longo dos anos, enquanto a cobrança não havia sido validada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em fevereiro de 2018, uma série de ações ficaram pendentes e estão sendo feitas retroativamente com velocidade crescente. Além disso, também passaram a ser emitidas cobranças de atendimentos ambulatoriais a partir de 2019. Algo que não acontecia antes.

Como já salientamos em outras oportunidades, é importante que essa cobrança seja feita de maneira cada vez mais rápida e precisa. Inclusive para apoiar as ações do Ministério da Saúde, especialmente em momentos como o que estamos passando, de combate à pandemia do Coronavírus.

Os números completos estão disponíveis na 9ª edição do Boletim Informativo - Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS.

O isolamento social, pelo qual praticamente toda população brasileira está passando, é efetivo para conter o avanço do Coronavírus. Está é a conclusão do “The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China”  (O Efeito da mobilidade humana e medidas de controle na epidemia do COVID-19 na China, em tradução livre), publicado na revista Science e assinado por pesquisadores de algumas das mais renomadas instituições de pesquisa do mundo, como as universidades de Harvard (EUA), Oxford (Reino Unido) e Sorbonne (França).

A conclusão faz eco a recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de órgãos nacionais, como o Ministério da Saúde. Mas tem o importante papel de demonstrar cientificamente que a medida não se trata de “achismo”.

O resultado também indica que foi acertada a decisão de recomendar a suspensão provisória de procedimentos eletivos. Não se trata apenas de apoiar o isolamento. A medida tem o objetivo tanto de reduzir a probabilidade de contágio, quanto de garantir que recursos necessários para o tratamento de pacientes com Coronavírus, como leitos e respiradores mecânicos, não sejam empregados em casos que poderiam esperar algum tempo sem prejuízo da saúde do indivíduo. Além de preservar as equipes clínicas, que têm sido ainda mais exigidas neste momento.

A recente prorrogação dos prazos de atendimento a beneficiários estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos parece seguir no mesmo sentido. Não se trata de perda de direitos ou piora do serviço oferecido, mas cuidado com a população.

Em meio as notícias sobre o Coronavírus, muita gente pode não ter percebido, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, no dia 23/03, o Relatório do Programa de Qualificação de Operadoras 2019, com a terceira edição do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).

Desta vez, a pesquisa foi realizada voluntariamente por 190 Operadoras de Planos de Saúde (OPS) tanto de planos médico-hospitalares quanto exclusivamente odontológicos. Dessas, 166 seguiram os moldes definidos pela ANS e, portanto, tiveram os resultados computados na pesquisa. Quase o dobro da edição anterior, em que 101 OPS realizaram pesquisas e 89 foram contabilizadas. Vale destacar, também, que estas 166 operadoras atendem mais de 42% do mercado. O que equivale a cerca de 30 milhões de beneficiários (lembrando que a conta leva em consideração 73 milhões de vínculos, a soma de bnenficiários de planos médico-hospitalares quanto exclusivamente odontológicos).

Mas não foi apenas a quantidade de pesquisas ou de operadoras participantes da iniciativa que progrediu, os resultados também melhoraram.

No total, 82% dos beneficiários respondentes classificam o plano do qual fazem parte como “bom” ou “muito bom”. O porcentual é superior ao do ano passado, quando 80% deram a mesma resposta – reveja o post que publicamos na ocasião.

O resultado está em linha com a última edição da pesquisa IESS/Ibope, em que 80% dos entrevistados classificam o plano desta forma – relembre no blog: “A cada 10 brasileiros, 8 estão satisfeitos com planos de saúde”. Por questões metodológicas, contudo, não é possível comparar as duas pesquisas além deste ponto.

De todo modo, os resultados que evidenciam uma boa gestão de beneficiários. Ainda que o setor tenha espaço para melhorar.

Na última semana, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a inclusão de exame para detectar o Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde.

De acordo com a Resolução Normativa (RN) 453, as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) devem custear o exame parra beneficiários de planos ambulatoriais, hospitalares ou de referência sempre que houver indicação médica para tanto. A RN também deixa claro que o exame incluído no Rol é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização)”.

Acreditamos que a rápida inclusão do procedimento é importante para assegurar a qualidade assistencial às pessoas que têm vínculos com este tipo de plano, mas destacamos que a inserção do teste não significa que todos os beneficiários devam realizá-lo. Como a própria ANS e o Ministério da Saúde alertam, locais com aglomeração devem ser evitados. Desta forma, pessoas sem os sintomas desta ou de outras doenças devem evitar centros de atendimento e unidades de pronto-socorro.

Por fim, recomendamos que aqueles que necessitam do exame entrem em contato com suas operadoras para se informar sobre o melhor local para a realização do teste e lembramos que o tratamento da doença também é coberto pelas OPS.

Atualização:

A FenaSaúde publicou uma lista com orientações e esclarecimentos sobre a cobertura de exames e tratamentos do coronavírus. Confira.

No fim de janeiro, publicamos a análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”, que aponta a necessidade de aprimoramento nos mecanismos de ressarcimento ao SUS em função dos atendimentos a beneficiários de planos médico-hospitalares – reveja.

Na última semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nota sobre o estudo, comentando-o. No espírito de fomentar este necessário debate para o setor e por acreditarmos que o diálogo franco, sempre amparado em sólida pesquisa científica é necessário para o aprimoramento do setor, decidimos publicar a nota do órgão regulador na íntegra. Confira:

 Nota da ANS sobre Ressarcimento ao SUS

Por ocasião da publicação de material divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) presta os seguintes esclarecimentos:

1. O processo de ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários de planos de saúde em unidades do Sistema Único de Saúde vem sendo aprimorado de forma permanente pela ANS, tornando-se mais ágil na identificação dos valores devidos pelas operadoras de planos de saúde e no repasse de recursos ao Fundo Nacional de Saúde, conforme pode ser verificado no Boletim Informativo relativo a junho/2019 disponível no site da ANS;

 2. A identificação dos beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública ou privada conveniada ao SUS é realizada de acordo com os dados do DATASUS e das informações repassadas pelas operadoras à ANS;

3. Antes de serem encaminhadas as notificações, denominadas de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), a ANS aplica sobre a base de dados existente determinados “filtros”, a fim de excluir, de imediato, as hipóteses que não encontram amparo legal. Nesse sentido, cumpre destacar que já foram criados diversos “filtros”, como, por exemplo: i) de procedimentos fora do rol de cobertura obrigatória; ii) de atendimento fora da área de abrangência; iii) de atendimento fora das hipóteses de carência previstas na Lei 9.656/98;

4. Ressalta-se, portanto, que a qualidade das informações encaminhadas pelas operadoras de planos de saúde à reguladora tem relação direta com o resultado de cada processo. A realidade que se observa, porém, é que há casos de cadastros de beneficiários e de planos sem o preenchimento adequado ou com dados desatualizados. Esses fatores impedem a correta identificação e ocasionam falhas no processo de notificação;

5. Ainda com o aprimoramento permanente no registro e nos “filtros” para a correta identificação de casos em que o ressarcimento ao SUS é devido, é preciso considerar que particularidades contratuais podem interferir no resultado do processo, não sendo possível, portanto, eliminar por completo a notificação de operadoras de planos de saúde que eventualmente não devam o ressarcimento;

A título de exemplo, pode-se mencionar a situação em que um beneficiário realizou no SUS um procedimento de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, foi atendido dentro da sua área de abrangência e já havia cumprido todos os prazos legais de carência. A princípio, a obrigação de ressarcir ao SUS estaria plenamente configurada. Entretanto, a operadora de plano de saúde pode, por meio do processo administrativo, alegar que o consumidor possuía uma determinada doença ou lesão preexistente que levaria à exclusão da cobertura para aquele procedimento e, consequentemente, comprovar que não deve o ressarcimento ao SUS. 

6. Dessa forma, o estabelecimento de mecanismos que garantam às operadoras o exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório não poderia ser suprimido pela ANS nem mesmo entendido como gasto desnecessário, tendo em vista que, dentro de um ambiente democrático de direito, deve ser oportunizada à parte a apresentação de argumentos e de provas que a desobrigue de arcar com um responsabilidade não condizente;  

7. Com relação ao exame de impugnações e de recursos protocolados pelas operadoras, destaca-se que a principal causa de “deferimento” decorre do reconhecimento de existência de fator moderador no contrato. Nessa situação, ainda que a operadora deva o ressarcimento ao SUS, como é feito um abatimento no valor final relativo à coparticipação/franquia, o “status” do atendimento passa a ser o de “deferido”;

 8. Em relação à celeridade implementada pela ANS na notificação das operadoras, cumpre salientar que se trata de uma demanda do próprio mercado de saúde suplementar. Isso se deve à conclusão de que, quanto menor for o tempo entre a data de atendimento e a data em que a operadora tiver ciência do ocorrido, maior a probabilidade de obter os documentos comprobatórios para embasar a defesa administrativa e, consequentemente, de ter êxito nas suas alegações;

Por fim, convém apontar que, embora o Sistema Único de Saúde seja guiado pelo princípio da universalidade, não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras. Portanto, cabe às operadoras de planos de saúde efetuar o ressarcimento aos cofres públicos da mesma maneira que realizariam o pagamento do atendimento caso ele fosse realizado em sua própria rede.