Apenas oito dos 27 estados brasileiros não apresentaram retração no total de beneficiários de planos médico-hospitalares na comparação do primeiro semestre de 2016 contra o mesmo período do ano anterior. Avaliamos a base de dados da ANS e concluímos que o total de vínculos caiu 3,3% no período analisado, o que representa a saída de 1,64 milhão de beneficiários de planos de saúde.
O Amazonas foi o Estado que, proporcionalmente, registrou a maior perda de beneficiários, com queda de 9,7%. O que significa que 53,8 mil vínculos com planos de saúde foram rompidos.
Em números absolutos, contudo, Amazonas está longe de ser o Estado que mais perdeu beneficiários. Apenas em São Paulo, 758,6 mil pessoas deixaram de contar com planos de saúde, uma queda de 4,1%. O número representa 46,2% do total pessoas que deixaram de contar com seus planos no Brasil. Outros Estados que, em números absolutos, apresentaram queda significativa no total absoluto de beneficiários foram: Rio de Janeiro, com menos 289,9 mil beneficiários (-4,8%); e Minas Gerais, com retração de 194,9 mil vínculos (-3,6%).
Por outro lado, o Estado do Piauí foi o que apresentou maior crescimento, proporcional e em números absolutos, do total de beneficiários. Nos 12 meses encerrados em junho, foram registrados 14,4 mil novos vínculos no Piauí. Alta de 5,2%. Já em Goiás, outras 14,1 mil pessoas passaram a contar com plano de saúde. Devido a base mais ampla, contudo, o aumento de beneficiários no Estado de Goiás foi mais modesto, de 1,3%.
De acordo com o novo mapa assistencial divulgado pela ANS, a taxa de exames de ressonância magnética realizados por brasileiros com planos de saúde superou países como a Turquia, Estados Unidos e França, que têm a maior taxa entre os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Os dados são referentes aos anos de 2014 e 2015.
A cada 1.000 beneficiários, 132 fizeram o exame, contra 119 na Turquia e 107 nos EUA. Antes de dar motivos para comemorar a disseminação do exame, os números indicam a superutilização do procedimento; em linha com o que já apontamos no TD 51 – PIB estadual e saúde: riqueza regional relacionada à disponibilidade de equipamentos e serviços de saúde para o setor de saúde suplementar.
Os números reforçam a necessidade de se debater, conforme já temos feito aqui no Blog, o atual modelo de remuneração de "conta aberta" (fee for service) em que o hospital é incentivado a consumir o máximo de insumos possíveis para fazer a conta crescer e, assim, aplicar suas taxas sobre todo o consumo. Esse fator reflete na quantidade de exames, aumentando as despesas assistenciais, que têm crescido acima da inflação.
Outro ponto destacado pela ANS é a quantidade de cesarianas, que justificariam as políticas de incentivo de parto natural adotadas recentemente e também já debatidas aqui no Blog. De acordo com o Mapa, a taxa do procedimento na saúde suplementar é cerca de três vezes maior que a média da OCDE: o Brasil realiza cerca 84,6 cesarianas para cada 100 nascidos vivos. Na Turquia, que apresenta a segunda maior taxa, são realizadas 50 cesarianas para cada grupo de 100 nascidos vivos. A média da ODCE é de 27,6 cesarianas a cada 100 partos bem sucedidos.
Quanto as internações, o Mapa aponta que entre 2014 e 2015, foram registradas 15,5 milhões de internações pelos planos de saúde, com custo informado de cerca de R$ 99 bilhões. Sendo 7,5 milhões de internações em 2014 (R$ 47,2 bilhões) e 7,9 milhões, em 2015 (R$ 51,9 bilhões). Desse total, 9,4% ou 1,4 milhão de internações aconteceram em decorrência de cirurgias cesarianas e de seu processo de recuperação.
O Mapa da ANS ainda traz outros números interessantes, que vamos apresentar nos próximos posts.
magnética realizados por brasileiros com planos de saúde superou países como a Turquia, Estados Unidos e França, que têm a maior taxa entre os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Os dados são referentes aos anos de 2014 e 2015.
A cada 1.000 beneficiários, 132 fizeram o exame, contra 119 na Turquia e 107 nos EUA. Antes de dar motivos para comemorar a disseminação do exame, os números indicam a superutilização do procedimento; em linha com o que já apontamos no TD 51 – PIB estadual e saúde: riqueza regional relacionada à disponibilidade de equipamentos e serviços de saúde para o setor de saúde suplementar.
Os números reforçam a necessidade de se debater, conforme já temos feito aqui no Blog, o atual modelo de remuneração de "conta aberta" (fee for service) em que o hospital é incentivado a consumir o máximo de insumos possíveis para fazer a conta crescer e, assim, aplicar suas taxas sobre todo o consumo. Esse fator reflete na quantidade de exames, aumentando as despesas assistenciais, que têm crescido acima da inflação.
Outro ponto destacado pela ANS é a quantidade de cesarianas, que justificariam as políticas de incentivo de parto natural adotadas recentemente e também já debatidas aqui no Blog. De acordo com o Mapa, a taxa do procedimento na saúde suplementar é cerca de três vezes maior que a média da OCDE: o Brasil realiza cerca 84,6 cesarianas para cada 100 nascidos vivos. Na Turquia, que apresenta a segunda maior taxa, são realizadas 50 cesarianas para cada grupo de 100 nascidos vivos. A média da ODCE é de 27,6 cesarianas a cada 100 partos bem sucedidos.
Quanto as internações, o Mapa aponta que entre 2014 e 2015, foram registradas 15,5 milhões de internações pelos planos de saúde, com custo informado de cerca de R$ 99 bilhões. Sendo 7,5 milhões de internações em 2014 (R$ 47,2 bilhões) e 7,9 milhões, em 2015 (R$ 51,9 bilhões). Desse total, 9,4% ou 1,4 milhão de internações aconteceram em decorrência de cirurgias cesarianas e de seu processo de recuperação.
O Mapa da ANS ainda traz outros números interessantes, que vamos apresentar nos próximos posts.
O mercado brasileiro de planos de saúde perdeu 1,1 milhão de beneficiários nos primeiros cinco meses de 2016, encerrando maio com 48,6 milhões de vínculos. O que representa uma queda de 2,2%, segundo a ANS.
O movimento de diminuição do total de beneficiários, contudo, preocupa. Principalmente porque a queda de receitas não está sendo acompanhada pela diminuição da variação dos custos para o setor e, com a continuidade da redução do total de beneficiários, as receitas das operadoras tendem a cair em ritmo superior ao da queda de despesas assistenciais. O que coloca em xeque a sustentabilidade do setor.
Para combater os aumentos dos gastos e garantir a perenidade do setor de saúde suplementar, acreditamos que o setor precisa investir em gestão e ganhos de eficiência. Para tanto, é necessário, por exemplo, que o País repense a doção de Avaliação das Tecnologias em Saúde (ATS) para a saúde suplementar, seguindo o modelo de trabalho que o Conitec desenvolve hoje para o SUS (Leia nosso estudo sobre o assunto). Outro ponto fundamental é combater a escalada da inflação médica. Um grande desafio que passa alteração do modelo de remuneração de hospitais atual para outro que privilegie a qualidade e puna o desperdício (também já abordamos esse assunto por aqui). Claro, tudo isso enquanto tentamos prever e nos preparar para o fim do bônus demográfico, em 2030, e as mudanças que ele deve trazer, tanto para a sociedade quanto para o setor de saúde suplementar. Mas isso é tema para outro post.
O mercado brasileiro de planos de saúde perdeu 1,1 milhão de beneficiários nos primeiros cinco meses de 2016, encerrando maio com 48,6 milhões de vínculos. O que representa uma queda de 2,2%, segundo a ANS.
O movimento de diminuição do total de beneficiários, contudo, preocupa. Principalmente porque a queda de receitas não está sendo acompanhada pela diminuição da variação dos custos para o setor e, com a continuidade da redução do total de beneficiários, as receitas das operadoras tendem a cair em ritmo superior ao da queda de despesas assistenciais. O que coloca em xeque a sustentabilidade do setor.
Para combater os aumentos dos gastos e garantir a perenidade do setor de saúde suplementar, acreditamos que o setor precisa investir em gestão e ganhos de eficiência. Para tanto, é necessário, por exemplo, que o País repense a doção de Avaliação das Tecnologias em Saúde (ATS) para a saúde suplementar, seguindo o modelo de trabalho que o Conitec desenvolve hoje para o SUS (Leia nosso estudo sobre o assunto). Outro ponto fundamental é combater a escalada da inflação médica. Um grande desafio que passa alteração do modelo de remuneração de hospitais atual para outro que privilegie a qualidade e puna o desperdício (também já abordamos esse assunto por aqui). Claro, tudo isso enquanto tentamos prever e nos preparar para o fim do bônus demográfico, em 2030, e as mudanças que ele deve trazer, tanto para a sociedade quanto para o setor de saúde suplementar. Mas isso é tema para outro post.
meses de 2016, encerrando maio com 48,6 milhões de vínculos. O que representa uma queda de 2,2%, segundo a ANS.
O movimento de diminuição do total de beneficiários, contudo, preocupa. Principalmente porque a queda de receitas não está sendo acompanhada pela diminuição da variação dos custos para o setor e, com a continuidade da redução do total de beneficiários, as receitas das operadoras tendem a cair em ritmo superior ao da queda de despesas assistenciais. O que coloca em xeque a sustentabilidade do setor.
Para combater os aumentos dos gastos e garantir a perenidade do setor de saúde suplementar, acreditamos que o setor precisa investir em gestão e ganhos de eficiência. Para tanto, é necessário, por exemplo, que o País repense a doção de Avaliação das Tecnologias em Saúde (ATS) para a saúde suplementar, seguindo o modelo de trabalho que o Conitec desenvolve hoje para o SUS (Leia nosso estudo sobre o assunto). Outro ponto fundamental é combater a escalada da inflação médica. Um grande desafio que passa alteração do modelo de remuneração de hospitais atual para outro que privilegie a qualidade e puna o desperdício (também já abordamos esse assunto por aqui). Claro, tudo isso enquanto tentamos prever e nos preparar para o fim do bônus demográfico, em 2030, e as mudanças que ele deve trazer, tanto para a sociedade quanto para o setor de saúde suplementar. Mas isso é tema para outro post.
O último dia do 3º Fórum A Saúde do Brasil, realizado pela Folha de S. Paulo, apresentou ótimos debates sobre custos de internações, promoção de saúde e modelos de assistência e remuneração. Contudo, o melhor painel do dia tratou da judicialização da saúde.
O assunto já foi abordado aqui no blog e é foco de constante avaliação por todos os envolvidos na gestão da saúde no País (tanto pública quanto privada). Ainda assim, está longe de ser esgotado. Grande parte da expectativa do painel se deu por conta de sua composição, que contou com a juíza Deborah Ciocci, do Tribunal de Justiça de São Paulo, a presidente da FenaSaúde, Solange Mendes, e a advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito da saúde.
Em linha com a nossa visão, Deborah destacou que a judicialização é necessária sempre que o direito de alguém é violado, mas que no setor de saúde há excesso de intervenções. No mesmo sentido, a presidente da FenaSaúde se mostrou bastante ponderada ao afirmar que o acesso ao Judiciário é o melhor valor de uma sociedade. “O litigio faz parte das relações sociais e é necessário que seja assim. Mas, na saúde, a judicialização está fazendo o direito individual se sobrepor ao direito coletivo e gerando prejuízos ao setor e sociedade.”
Já Renata argumenta que o aumento da judicialização no setor seria culpa da ANS, que, segundo ela, “não está cumprindo sua função social de defender os interesses dos beneficiários”. Cabe aqui uma ressalva: a Lei 9.961, de janeiro de 2.000, que cria a ANS, estabelece, no seu Artigo 3°, que “A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”. Além disso, diz o Inciso XXVI, do Artigo 4° da Lei que compete a ANS “articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990”. Portanto, a ANS pode apoiar os órgãos de defesa do consumidor para exercerem suas atividades, mas seu foco principal é promover o equilíbrio das relações entre os beneficiários e as operadoras. O que não significa, na prática, ter uma função social de defesa de interesses dos beneficiários. No mundo todo, órgãos reguladores cumprem a função de mitigar falhas de mercado de modo a assegurar o equilíbrio entre regulados e consumidores – no caso da saúde suplementar, beneficiários.
Em outro momento, Renata ponderou que mudar o modelo de remuneração, com os prestadores de serviço sendo pagos por eficiência e qualidade ao invés de quantidade, poderia contribuir para a diminuição do número de ações, pois o sistema se tornaria mais eficiente e premiaria o melhor atendimento e desfecho clínico.
A diretora da ANS Martha Oliveira, em outro painel, corroborou o raciocínio ao afirmar que não sabe se os médicos ganham pouco ou muito, mas com certeza ganham errado. “O modelo vigente reforça certos problemas ao remunerar pelo excesso de quantidade e não pela qualidade do atendimento. Precisamos reorganizar.”
De fato, os recursos do setor são escassos e é necessário entender que é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade.
Na semana passada, o ministro da Saúde, Ricardo Barros, reuniu ANS, secretarias estaduais de Saúde e instituições ligadas ao Judiciário para discutir a ampliação dos Núcleos de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATs). A pretensão do governo é que os NATs tenham estrutura e quadros montados a partir da academia, utilizando-se da medicina baseada em evidências e instituições de relevância, como o Instituto Cochrane, para montar um acervo online de informações capazes de auxiliar o Judiciário na tomada de decisões.
Os NATs têm sido fortemente criticados pelas organizações que alegam defender os direitos dos consumidores, o que, na nossa opinião, mostra-se como um tremendo equívoco. Os núcleos cumprem a função de apoiar tecnicamente os magistrados e não de favorecer uma ou outra parte envolvida na disputa.
No mesmo sentido, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) tem buscado estabelecer uma política judiciária mais clara para a Saúde. As estratégias do CNJ envolvem desde a criação do Fórum Nacional do Judiciário para a saúde até a implantação de Comitês Estaduais de Saúde e recomendações sobre como os juízes podem decidir as demandas que lhes são apresentadas.
Estas são iniciativas positivas, que podem ajudar a combater o processo de judicialização da saúde que temos acompanhado. De acordo com a ANS, nos últimos seis anos houve um aumento de 727% nos gastos da União com ações judiciais para aquisição de medicamentos, equipamentos, insumos, realização de cirurgias e depósitos judiciais. A saúde suplementar, sabemos, também vem sendo onerada com a judicialização, em razão de sentenças muitas vezes com falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da regulação (de fato complexa) do sistema.
Um exemplo recorrente é o de cirurgias bariátricas, apresentadas para apreciação do Judiciário em caráter de urgência. Entretanto, como já vimos no estudo “Cirurgia Bariátrica: Pareceres técnico-científicos” e em outros estudos sobre o tema, nunca há urgência e/ou emergência para a realização desse procedimento. Mas que juiz, sem o devido apoio técnico, negaria o procedimento sob o peso de colocar em risco uma vida?
Cabe, portanto, à saúde suplementar municiar os magistrados de informações que permitam um correto embasamento técnico-cientifico para julgar esses casos. Nesse cenário, ações como a expansão dos NATs e a criação de um Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde são extremamente positivas. A parceria entre o setor de saúde e o Judiciário – edificada sobre a disseminação de informações técnicas precisas e transparentes – é muito bem-vinda. Além de apostar nesse caminho, temos que ajudar a percorrê-lo.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou hoje (03/06) que o teto de reajuste das mensalidades dos planos individuais e familiares será de 13,57% para o período de 2016. Apesar de a decisão da ANS (que só deve ser publicada no Diário Oficial na próxima semana) permitir um aumento superior à inflação de 10,67% registrada pelo IPCA em 2015, o reajuste ainda está bastante aquém da variação dos custos médico-hospitalares aferida pelo VCMH/IESS, que fechou o ano passado em 19,3%.
É importante entender que o IPCA, que mede a inflação geral do País, é um indicador de preços. Logo, capta quanto variou o produto ou serviço, independentemente da quantidade de vezes em que foi consumido. Já o VCMH/IESS é um indicador de variação de custos, que segue o padrão usado no mundo todo, e que considera não apenas o custo de cada procedimento, mas também a frequência de utilização. É por isso que, mundialmente, esse é o padrão para se aferir o comportamento dos custos na saúde.
Muito vai se discutir nos próximos dias a respeito do fato do reajuste autorizado pela ANS ser superior à inflação média do País e que uma parte das famílias não terá condições de absorver essa monta. É fácil promover uma discussão baseada apenas em indicadores econômicos e com enorme margem para demagogia econômica. O difícil, e que deveria ser o foco de todo o debate, é entender o por quê o reajuste atinge tal proporção. Compreender, portanto, que o reajuste é só a consequência de uma série de falhas estruturais. Mais importante ainda do que analisar o diagnóstico, está em debater com seriedade como promover os ajustes estruturais para que os planos de saúde tenham reajustes em linha com a capacidade de pagamento dos beneficiários e, ao mesmo tempo, preserve o equilíbrio financeiro das operadoras.
Na prática, a decisão da ANS assegura a continuidade do crescimento dos custos das operadoras em uma velocidade superior ao incremento das receitas que recebem das contraprestações. Um assunto que debatemos com frequência e há tempos. Não só aqui no blog, mas em eventos, estudos e publicações periódicas.
Os custos, medidos pelo VCMH/IESS, sobem acima do reajuste concedido pela ANS desde 2007, quando o indicador de custos começou a ser produzido. É fundamental insistir nesse ponto.
Como enfrentar esse problema? Restringir cobertura, como quem contesta a saúde suplementar vai acusar, é uma falácia, pois o rol de cobertura e de procedimentos é extremamente claro e a ANS tem sido muito diligente no cumprimento dessas exigências. Quem duvida disso basta dar uma olhada no volume de autuações, suspensões de comercialização e outras punições promovidas pelo órgão regulador.
Controlar o reajuste, como bem ensinou o ex-ministro da Fazenda Maílson da Nóbrega em evento do IESS, não funciona e não vai ser o fator de equilíbrio.
Então, mais do que analisar o reajuste, há que se focar nas causas de aumento dos custos. A agenda é clara e não nos cansaremos de repetir: estimular a produção de indicadores de qualidade que permitam aferir o desempenho dos prestadores, permitir a comparação e promover a precificação justa; mudar o modelo de remuneração, modernizando o sistema de pagamentos de prestadores, ao premiar a eficiência e o melhor desfecho clínico e, por outro lado, punir o desperdício; combater as falhas de mercado, reduzindo, no máximo possível, as assimetrias de informações, especialmente entre fornecedores de insumos médicos; prover a autorização de uso de novas tecnologias a partir de critérios claros, transparentes, e que considerem os efeitos econômicos.
Essa agenda, que não é de curto prazo, mas que pode, rapidamente, conter a escalada de custos, é a pré-condição para que os custos e, por extensão, os reajustes dos planos, não sigam na escalada como aa atual.
A agenda que propomos é outra, bastante clara e focada na eficiência. Precisamos concentrar nossas energias na melhoria da gestão, para garantir a sustentabilidade do setor. Só com um debate série sobre as causas dos custos será possível discutir, com a mesma seriedade, o tamanho do reajuste dos planos individuais. Enquanto isso não acontecer, continuaremos nessa situação em que todos perdem e se queixam: os beneficiários, pelos reajustes altos; as operadoras, com uma correção que não cobre a escalada dos custos.
Acompanhamos hoje (24), o “Encontro sobre os Novos Projetos da Diretoria de Desenvolvimento Setorial”, realizado pela ANS no Rio de Janeiro. Um dos debates mais importantes se desenvolveu no painel sobre o redesenho da prestação e da remuneração dos serviços na atenção ao idoso. Na oportunidade, foi lançado o projeto “Idoso bem cuidado”, que propõe uma nova abordagem à assistência ao idoso.
Esse é um tema importante e que temos apresentado diversos estudos e análises desde 2012. Já naquele ano, apresentamos, em evento em São Paulo, projeções sobre o impacto do envelhecimento na saúde suplementar, na saúde pública e na previdência. Também apresentamos, em 2013, um estudo analisando o impacto de forma integrada em todo o sistema de saúde. Ainda em 2013, divulgamos uma atualização das projeções de gastos com saúde por conta do envelhecimento e deveremos retomar esse tema nas próximas semanas.
Algumas das teses que defendemos desde 2012 começam, finalmente, a ganhar corpo no mercado brasileiro de saúde. Nas últimas semanas, o ministro Ricardo Barros, por exemplo, vinculou o debate do financiamento à saúde ao contexto de reequilíbrio de contas da Previdência Social. Essa análise de que saúde e previdência são indissociáveis, como forma de manter as contas públicas equacionadas em meio a um processo de mudança demográfica, é uma visão bastante madura sobre o tema. Possibilita, também, delinear qual pode ser, e como se financia, a saúde suplementar brasileira a partir do ciclo de envelhecimento populacional.
O que vimos também no debate da ANS, hoje, foi um alinhamento muito significativo às propostas que temos defendido para garantir a sustentabilidade econômica, financeira e assistencial da saúde suplementar. O projeto assistencial a idosos apresentado pela agência reguladora promete, entre outras iniciativas, desenvolver indicadores de qualidade de operadoras e, principalmente, prestadores de serviços não hospitalares. A nosso ver, em algum momento, os serviços hospitalares também farão parte da agenda de qualidade, o que inclui clínicas, laboratórios e fornecedores de insumos médicos.
Outro ponto amplamente defendido pelos debatedores envolveu a modernização dos modelos de remuneração de prestadores de serviços, reduzindo, principalmente, o peso do fee-for-service e evoluindo para métodos que premiam a eficiência, a resolução clínica e, principalmente, privilegiam a qualidade assistencial ao paciente, combatendo também o desperdício. Temos alertado sobre a importância do modelo DRG (Diagnosis Related Groups). No debate, mencionou-se a adoção do bundle payment e do pay-for-performance. Nos dois casos, isso envolveria a aplicação do DRG. Para saber mais sobre o DRG, leia o TD-54, que analisa custos e qualidade do DRG para serviços hospitalares, e as apresentações feitas pela PwC, em eventos do IESS, sobre a experiência internacional na aplicação do DRG e um estudo de caso da aplicação do método na África do Sul.
O modelo proposto pela ANS procura analisar a saúde do idoso de forma integral, com ênfase também no atendimento primário. Essa é uma abordagem muito interessante e que, quem sabe no futuro, poderia também ser sugerida não só para idosos, mas para todos os beneficiários.
Lenise Barcellos de Mello Secchin, Chefe de Gabinete da Presidência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apresenta a análise da ANS sobre a cadeia de saúde.
Há muita discussão a respeito da qualidade dos planos de saúde no Brasil. Alguns criticam, por exemplo, a forma como o governo e a ANS se relacionam com os planos: tolerantes demais, para uns; exigentes demais, para outros.
Fato é que poucas atividades na economia do País têm tantas obrigações regulatórias a cumprir. E há quem deseje exigir os mesmos padrões da saúde suplementar também para o sistema público.
O Projeto de Lei 4406/16, do deputado federal Célio Silveira (PSDB- GO), vai nessa linha. Ele propõe que os procedimentos e prazos determinados pelo rol de cobertura da ANS devem ser igualmente cumpridos pelo SUS. Ainda segundo o texto, os infratores da regra devem ser punidos conforme a Lei de Responsabilidade Fiscal.
Para o parlamentar, é uma contradição a ANS exigir a realização dos mais variados procedimentos dos planos privados de saúde, enquanto o SUS não oferece o mesmo serviço amplo e de qualidade. Um dos exemplos que Silveira apresenta refere-se ao exame PET-CT: há muito exigido do mercado de saúde suplementar e fundamental para acompanhar os pacientes de câncer, é um procedimento que o SUS passou a oferecer com 13 anos de atraso.
O Projeto de Lei tramita em caráter conclusivo e será analisado pelas comissões de Seguridade Social e Família; e de Constituição e Justiça e de Cidadania.
