Em 2021, o número de internações por cirurgias bariátricas no setor da saúde suplementar bateu o recorde dos últimos seis anos. No ano passado, ao todo, foram contabilizados 56,9 mil procedimentos, 22,8% a mais do que em 2020, quando foram registradas 46,4 mil intervenções. Se comparado com o ano de 2016, ano que se encerrou com 50,4 mil cirurgias bariátricas, o crescimento foi de 13%.

Os dados são da Análise Especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar no Brasil entre 2016 E 2021, do IESS. 

As internações cirúrgicas foram a segunda principal causa para a permanência de beneficiários no hospital ou clínica em 2021. Corresponderam a 40,8%, ou 3,1 milhões, do total de 7,7 milhões. Além da bariátrica, as cirurgias que se destacaram no período foram a vasectomia (20,9 mil), fratura do fêmur em idosos (18,7 mil) e laqueadura (14,4 mil).  

Todas elas apresentaram crescimento no número de procedimentos se compararmos com 2016. A vasectomia foi a que teve maior aumento (25%), seguida da fratura de fêmur (22,4%). A única intervenção cirúrgica que apresentou queda no período, se enquadra na categoria de internação obstétrica. As cesáreas caíram 23,7%, foram de 457,1 mil, em 2016, para 348,9 mil, no ano passado. 

Para acessar o estudo do IESS, na integra, clique aqui.

Confira também o Seminário IESS “Obesidade no Brasil: Impactos sociais e econômicos e como vencer essa pandemia”, clique aqui.

O total de brasileiros considerados obesos – aqueles que têm Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou maior que 30 kg/m² – avançou 3,2 pontos porcentuais (p.p.) entre 2011 e 2018, saindo de 15,5% para 18,7%, segundo o Vigitel 2018 (https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf). O número está longe de colocar o Brasil na lista dos países com mais obesos no mundo, liderada pelo México, onde cerca de 33% da população encontra-se nessa situação de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). 

Apesar de o total de obesos não ter avançado tanto, a quantidade de cirurgias bariátricas realizadas no País quase dobrou nos últimos 8 anos. Em 2011, foram realizadas 34,6 mil operações desse tipo no Brasil. Já no ano passado, foram registrados 63,9 mil desses procedimentos. Alta de 84,7%. No total, entre 2011 e 2018, 424,7 cirurgias bariátricas foram realizadas. 

Confira o detalhamento ano a ano de acordo com levantamento feito pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) com base em dados do DataSUS e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Duas informações merecem destaque. A primeira é que o total de procedimentos deste tipo realizados pelo SUS é, proporcionalmente, o que mais cresceu no período analisado. Em 2011, registrou-se 5,4 mil destas cirurgias realizadas pelo sistema público de saúde. Número que teve incremento de 112,3% para chegar nas 11,4 mil cirurgias do ano passado. 

Claro, o número está longe das 49,5 mil cirurgias bariátricas realizadas por meio de convênios com planos de saúde em 2018. O que nos leva ao segundo ponto que, acreditamos, precisa ser destacado: precisamos reavaliar quantas cirurgias desse tipo são realmente necessárias e quantas estão sendo realizadas por liminar judicial sem considerar os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vale lembrar, salvos raros casos, este nunca é um procedimento de urgência ou emergência. 

Confira aqui (https://iess.org.br/?p=blog&id=191) porque o procedimento não pode ser encarado simplesmente como estético. 

Já destacamos que a cirurgia bariátrica não pode ser apenas estética, quais os riscos gerais relacionados ao procedimento e também destacamos o aumento do probabilidade de fraturas após a realização do procedimento. 

Claro, sempre fazemos questão de lembrar que não estamos “demonizando” a operação. A cirurgia bariátrica é um importante recurso para combater a obesidade, uma epidemia mundial que atinge 1 a cada cinco brasileiros, como também já apresentamos aqui. Contudo, é um recurso que deve ser empregado com parcimônia, somente após acompanhamento médico e preparação psicológica. 

Agora, um estudo brasileiro conduzido por pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e publicado em uma das revistas científicas mais prestigiadas do mundo, a Nature, indica mais um perigo a ser considerado antes da decisão por realizar o procedimento: o risco do desenvolvimento de câncer no estômago excluso (a parte do estômago que perde sua função após o procedimento e é mantida dentro do corpo). 

De acordo com os pesquisadores, essa parte do órgão que é mantida sem uso dentro do corpo do paciente após a cirurgia feita por by-pass gástrico (a modalidade mais comum do procedimento) se torna um “terreno fértil” para o desenvolvimento de tumores. Para entender melhor o assunto, recomendamos a leitura da reportagem “Brasileiros desvendam possível fonte de problemas após cirurgia bariátrica”, publicada na revista Saúde É Vital, com entrevistas de três pesquisadores envolvidos no estudo. 

Novamente, nosso intuito não é desencorajar a realização do procedimento. Apenas, como os próprios pesquisadores destacaram na entrevista, lembrar que “a cirurgia tem inúmeras vantagens quando bem indicada. (...) O que nosso estudo alerta é que a cirurgia não pode ser banalizada e utilizada como uma pílula mágica para o alcançar o emagrecimento saudável”. 

Quer saber mais sobre cirurgia bariátrica e obesidade? Confira nossa Área Temática 

O estudo “Cost-effectiveness of bariatric surgery in adolescents with obesity”, publicado no 18º Boletim Científico com o título “Custo efetividade da cirurgia bariátrica em adolescentes com obesidade”, avaliou o custo-efetividade do tratamento cirúrgico em adolescentes em relação aos que passaram pelo procedimento com os que realizaram um tratamento alternativo. Foram avaliados adolescentes com um IMC acima de 30 nos Estados Unidos.

De acordo com a pesquisa, os autores concluíram que o tratamento dos pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica custou US$ 30.747 dólares a mais do que o tratamento daqueles que não passaram pela cirurgia e seguiram outros tratamentos. Considerando o custo e os resultados dos tratamentos, os autores encontraram que a cirurgia não foi custo-efetiva.

Conforme já alertamos aqui no Blog, ao longo da última década a quantidade de cirurgias desse tipo aumentou significativamente e já ultrapassa a marca de 88 mil cirurgias por ano apenas no Brasil. Sendo que o único país a superar o total de procedimentos realizados por aqui é o Estados Unidos. 

O estudo “Cost-effectiveness of bariatric surgery in adolescents with obesity”, publicado no 18º Boletim Científico com o título “Custo efetividade da cirurgia bariátrica em adolescentes com obesidade”, avaliou o custo-efetividade do tratamento cirúrgico em adolescentes em relação aos que passaram pelo procedimento com os que realizaram um tratamento alternativo. Foram avaliados adolescentes com um IMC acima de 30 nos Estados Unidos.

De acordo com a pesquisa, os autores concluíram que o tratamento dos pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica custou US$ 30.747 dólares a mais do que o tratamento daqueles que não passaram pela cirurgia e seguiram outros tratamentos. Considerando o custo e os resultados dos tratamentos, os autores encontraram que a cirurgia não foi custo-efetiva.

Conforme já alertamos aqui no Blog, ao longo da última década a quantidade de cirurgias desse tipo aumentou significativamente e já ultrapassa a marca de 88 mil cirurgias por ano apenas no Brasil. Sendo que o único país a superar o total de procedimentos realizados por aqui é o Estados Unidos

A cirurgia bariátrica, como já temos apontado há algum tempo, não pode ser somente estética, já que há uma série de riscos relacionados ao procedimento. 

Contudo, ao longo da última década, a quantidade de cirurgias desse tipo aumentou significativamente e já ultrapassa a marca de 88 mil cirurgias por ano apenas no Brasil. Como também já mostramos aqui no Blog.

O estudo "Aggressive clinical approach to obesity improves metabolic and clinical outcomes and can prevent bariatric surgery: a single center experience", publicado na última edição do Boletim Científico com o título “Abordagem clínica agressiva à obesidade melhora os resultados metabólicos e clínicos e pode prevenir a cirurgia bariátrica: uma experiência única no centro”, indica que esse aumento é resultado, principalmente, de intervenções clínicas mal sucedidas na perda de peso.

Os resultados do trabalho indicam, ainda, que 93% das cirurgias bariátricas poderiam ser evitadas se as intervenções clínicas fossem bem feitas. O que não acontece, segundo os pesquisadores, por seis motivos: os medicamentos anti obesidade são tipicamente administrados como monoterapia, mesmo sabendo que nenhum dos medicamentos disponíveis hoje no mercado pode conseguir mais do que 10% da meta de perda de peso; a farmacoterapia não é efetivamente combinada a outras intervenções, como a psicoterapia, vigilância e dieta intensiva; curta duração da farmacoterapia; falta de estratégias para manutenção de perda de peso; mal entendimento da complexa fisiopatológica da obesidade; e  sub prescrição dos medicamentos contra a obesidade (o estudo aponta que apenas 2% dos pacientes com IMC superior a 30kg/m² receberam medicação contra obesidade).

Para corrigir essa situação e reduzir o total de cirurgias bariátricas – que, novamente, constituem um tratamento efetivo contra obesidade, mas que deve ser empregado apenas como última alternativa –, os pesquisadores sugeriram uma abordagem mais “agressiva”, corrigindo as falhas usualmente detectadas na abordagem clínica. Os resultados, após dois anos de acompanhamento com pacientes que apresentavam obesidade entre moderada e severa, mostram melhoras significativas, como a perda de 20% da massa corporal por quase três quartos (74,4%) dos pacientes. O que indica que a abordagem clínica intensiva proposta neste trabalho para o tratamento da obesidade pode ser uma alternativa eficaz à cirurgia bariátrica.

Se você se interessa pelo assunto, não deixe de ler, também, o Estudo Especial “Evolução da obesidade no Brasil” e o TD 59 – “Impactos da cirurgia bariátrica”. 

Nós sempre divulgamos, aqui no blog, textos alertando para os perigos relacionados à cirurgia bariátrica, como “Quais os riscos de fazer uma cirurgia bariátrica?” ou o TD 59 “Impactos da cirurgia bariátrica”. A última edição Boletim Científico aponta outra complicação relacionada a cirurgia que é pouco conhecida, mas que também deve ser levada em conta no momento de decidir ou não pelo procedimento: o risco de fratura após a cirurgia. 

O estudo “Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery: nested case-control study” (apresentado no Boletim Científico com o título “Mudança no risco de fratura e fratura padrão após cirurgia bariátrica: estudo de caso-controle”) analisou pacientes submetidos ao procedimento e comparou com um grupo composto por obesos e não obesos na província de Quebec (Canadá). Os resultados apontam que pacientes severamente obesos submetidos a cirurgia bariátrica são mais suscetíveis a fraturas em comparação com os outros grupos. Além disso, o risco de fratura muda de um padrão associado à obesidade para um padrão típico da osteoporose após a cirurgia. 

É fato, como já afirmamos, que a cirurgia bariátrica é um importante e efetivo mecanismo para tratar a obesidade, mas que deve ser utilizado apenas quando todos os critérios são cumpridos. Não como uma primeira alternativa ou procedimento emergencial. 

Destacamos recentemente, aqui em nosso blog, que a cirurgia bariátrica não deve ser encarada simplesmente como um procedimento estético. Os riscos relacionados a intervenção cirúrgica sem o diagnóstico adequado e o respeito aos critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde podem ser altos, conforme destacamos no TD 59 “Impactos da cirurgia bariátrica”.

As principais complicações cirúrgicas imediatamente após o procedimento são: hemorragia com ou sem necessidade de nova internação, ulceração, herniação incisional, trombose venosa e embolia pulmonar (obstrução das artérias do pulmão).

O estudo ainda destaca a Síndrome de Dumping, ou vazamento gástrico, como um problema muito comum, que pode afetar 44% dos operados. Além da síndrome dificultar a absorção de nutrientes (o que aumenta o tempo de recuperação) é acompanhada de uma série de sintomas e complicações, como: náuseas, dor abdominal, sudorese, vômito, diarreia, tonteiras, taquicardia, desmaio e, às vezes, hipoglicemia.

Distúrbios alimentares também estão na lista das complicações frequentes. Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica têm maior risco de desenvolver deficiências nutricionais devido a ingestão limitada e absorção de diferentes nutrientes. Essas deficiências são causadas principalmente pela menor ingestão de micronutrientes e de calorias, menor produção de ácido clorídrico pelo estômago, superfície de contato para a absorção reduzida e produção limitada de fatores necessários para a absorção (por exemplo, enzimas digestivas).

Há ainda o risco do reganho de peso. Apesar de diversos estudos terem apresentado resultados diferentes tanto quanto ao porcentual de pacientes que têm um reganho de peso expressivo quanto ao porcentual do peso que é recuperado, está claro que este é um problema real e recorrente.

Como já falamos, claro que o procedimento tem pontos positivos e é um método eficiente para tratar da obesidade quando os demais tratamentos não apresentam os resultados esperados.  Mas deveria ser encarado apenas como última opção, principalmente considerando que 4,6% das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica morrem em até um ano após a operação,  por decorrência de problemas relacionados a intervenção.

Desde a divulgação dos novos estudos do IESS (o Estudo Especial “Evolução da obesidade no Brasil” e o TD 59 “Impactos da cirurgia bariátrica”), que relatam o crescimento da população obesa e do número de cirurgias bariátricas no Brasil, temos alertado sobre o uso excessivo desse procedimento cirúrgico. Claro que ele é efetivo para o combate da doença, classificada como epidemia pela OMS, mas muitas vezes tem sido realizado à revelia dos critérios para determinar quem pode ou não ser operado. Em grande parte pela falta de respeito a esses critérios, hoje, o Brasil já é o segundo País com o maior número dessas intervenções realizadas por ano, atrás apenas dos Estados Unidos. Em 2015, foram realizadas 93,5 mil cirurgias aqui, contra 140 mil, lá.

O procedimento não pode ser encarado simplesmente como estético. Antes de se submeter à cirurgia, de acordo com as normas do Ministério da Saúde, o paciente deve se enquadrar em uma das seguintes condições:

• IMC superior a 50 kg/m²;
• IMC superior a 40 kg/m² sem sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos; ou
• IMC superior a 35 kg/m² com comorbidades como alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica etc. que não tenham obtido sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos.

Além disso, não é recomendado fazer a cirurgia nos seguintes casos:

• Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
• Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contra indicativos obrigatórios à cirurgia;
• Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;
• Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e
• Síndrome de Cushing (hipercortisolismo) decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Claro que o procedimento tem pontos positivos, mas a falta de respeito a esses critérios tem posto em risco a vida de pacientes. Além de uma série de complicações associadas ao procedimento, 4,6% das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica morrem em até um ano após a operação por decorrência de problemas relacionados a intervenção.

Os riscos relacionados à cirurgia bariátrica são, também, o foco do estudo Vencedor da categoria Promoção da Saúde e Qualidade de Vida do IV Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (edição 2014): “Impacto da Cirurgia Bariátrica, em médio prazo, na utilização de serviços de saúde, morbi-mortalidade e custo com atenção médica”,  que constata que metade dos casos de óbito pós-cirurgia bariátrica estão relacionados à cirurgia. A autora, Silvana Kelles, acompanhou mais de 4 mil pacientes em Minas Gerais e identificou que as admissões hospitalares aumentaram consistentemente após a cirurgia, saltando de 9,74 admissões hospitalares por 1.000 pacientes-ano antes da cirurgia para 16,21 admissões hospitalares por 1.000 pacientes-ano após a cirurgia. Ou seja, a incidência de reinternações hospitalares cresce significativamente entre os pacientes que passam por cirurgia bariátrica. Logo, é muito importante que a cirurgia só seja feita pelos pacientes que realmente necessitam dessa intervenção.

Ainda de acordo com a pesquisa de Silvana, os custos hospitalares e a utilização de serviços de saúde, como internação e consultas ao pronto-atendimento são mais elevados no período pós-operatório, mantendo-se assim por pelo menos quatro anos, o que segundo a autora deve ser visto com atenção devido ao crescimento de demandas e custos no procedimento.

O TD 59 também identifica complicações cirúrgicas nos pacientes, como insuficiência renal, infecção no trato urinário, hemorragia, trombose etc. que se manifestam em 3,5% a 5,1% das operados. A Síndrome de Dumping, ou esvaziamento gástrico, atinge 44% dos operados – há, contudo, estudos que apontam 80% de prevalência desta síndrome em alguns tipos de cirurgia. E distúrbios nutricionais também são comuns: estima-se que apenas 57% das proteínas ingeridas são absorvidas após a cirurgia; e a deficiência de vitaminas B12, D, C e K é outro problema normalmente observado em pacientes que passaram por esse procedimento.

Como prometemos, hoje vamos analisar melhor os resultados do estudo especial “Evolução da obesidade no Brasil” publicado na última sexta-feira (1°/7), aqui no blog.

O trabalho destaca que o total de brasileiros com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30 kg/m², e portanto considerados obesos, subiu de 11,8%, em 2006, para 17,9% em 2014. Sendo que a prevalência da doença é de apenas 8,5% para os brasileiros com idade entre 18 e 25 anos, mas tende a subir com o aumento da idade, chegando a 23,1% para aqueles que têm entre 55 anos e 64 anos.

O estudo também avaliou o avanço da obesidade nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, e revelou que Campo Grande (MS) apresenta a maior prevalência da doença: 21,8%. Cuiabá (MT) e Belém (PA) aparecem logo em seguida, com 21,5% e 21,1% de sua população adulta apresentando IMC superior a 30 kg/m². Já Florianópolis (SC) é a capital com a menor proporção de obesos, apenas 14,3%. O vídeo a seguir apresenta a evolução da prevalência de obesidade nas capitais desde 2006 até 2014.O Distrito Federal foi o único local em que houve retração da prevalência de obesidade entre 2006 e 2014, contudo, a proporção de obesos voltou a crescer nos anos seguintes.

O documento analisou também a evolução da obesidade entre os beneficiários de planos de saúde e apontou alguns resultados que demandam mais reflexão. Por exemplo: de modo geral, a prevalência de obesidade é ligeiramente maior entre as mulheres (18,2%) do que entre os homens (17,6%); contudo, entre os beneficiários de planos de saúde, a proporção de homens obesos (18,5%) é maior do que a de mulheres (15,5%). 

Há, ainda, outros dados interessantes. De acordo com números da OMS, o Brasil é o quarto país da América do Sul com a maior prevalência de obesos, atrás de Chile (27,8%), Uruguai (26,7%) e Argentina (26,3%). De acordo com a OMS, a prevalência de obesos no Brasil é de 20%. Também com base nos dados da OMS, as Ilhas Cook, na Oceania, são o país com a maior prevalência de obesos no mundo: 50,8%. Já na Índia, a população obesa é de apenas 4,9%.

A obesidade é considerada uma epidemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e está relacionada a problemas como hipertensão, intolerância à glicose, elevados níveis de lipídios (colesterol, hipertrigliceridemia isolada, tricliceris etc.), doenças cardiovasculares (como o acidente vascular cerebral), diabetes, osteoartrite e alguns tipos de câncer (endometrial, de mama e cólon).  A obesidade pode, ainda, ser agravada por interações multifatoriais como o metabolismo, o meio de convívio, o estilo de vida e a genética. 

A doença exige atenção cada vez maior e seu tratamento deve passar por uma reeducação além de poder envolver a utilização de drogas moderadoras de apetite, por exemplo, antes de chegar a realização da cirurgia bariátrica. Um recurso efetivo para combater a doença, mas como última opção, não como primeira. Mas isso já é assunto para um próximo post.