Acabamos de divulgar a pesquisa Regimes de Direção e de Liquidação Extrajudicial: uma análise a partir das Resoluções da ANS no período 2000-2017, estudo inédito baseado nos dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O trabalho faz um levantamento dos regimes de direção fiscal de operadoras de saúde no país e aponta que houve 829 instaurações de regimes de direção no período, sendo que muitas foram recondução de regimes vigentes. Parte considerável dos encerramentos dos regimes se dão com liquidação extrajudicial ou cancelamento do registro. 

O levantamento também aponta que 44 operadoras estão com regime de direção fiscal ainda em andamento. Dessas, 97,7% prestavam assistência médico-hospitalar e 2,3% assistência exclusivamente odontológica. Entre as operadoras que estão em direção fiscal, apenas sete, o que equivale a 15,9% do total, são de grande porte, ou seja, possuem mais de 100.000 beneficiários. A maior parte das operadoras sob regime de direção fiscal é de pequeno porte, um total de 56,8%.

Com relação aos desfechos desses regimes, o documento mostra que 81,6% das operadoras que saíram do mercado ou entraram em processo de liquidação judicial eram consideradas de pequeno porte, ou seja, respondiam por até 20 mil beneficiários. Os resultados da pesquisa reforçam a necessidade de se pensar na saúde financeira das pequenas e médias operadoras, já que elas apresentam maior dificuldade em atender as normas sobre regras financeiras do órgão regulador.

Continuaremos a apresentar dados sobre o estudo “Regimes de Direção e de Liquidação Extrajudicial” nos próximos dias.

No nosso último texto sobre o papel regulador da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), falamos sobre como a entidade disponibilizou mecanismos para auxiliar cada vez mais o usuário do plano de saúde. Com isso, a agência atingiu seus índices mais elevados na resolução dos processos e ainda conseguiu ampliar sua arrecadação.

No entanto, estudo desenvolvido pelo Grupo de Economia da Infraestrutura e Soluções Ambientais da FGV aponta que, na visão das operadoras, ainda há muito o que se fazer para aprimorar as normas e os processos de fiscalização dos planos de saúde no Brasil.

Como já dissemos, um dos problemas mais latentes é a “presunção de culpa da operadora”, como aponta o estudo, que renuncia ao seu direito à defesa, assumindo a responsabilidade efetiva do auto de infração, já que o mecanismo da agência reguladora oferece desconto no pagamento imediato do auto.

Os especialistas consultados afirmam que o elevado nível de intervenção e as medidas adotadas pelo órgão regulador acaba por onerar o setor como um todo. Segundo eles, os critérios estabelecidos estão sujeitos a interpretação dos fiscais de saúde com legislação pouco clara, o que gera incerteza nas operadoras e afeta diretamente nos investimentos, nas tomadas de decisão e, naturalmente, na melhoria e expansão do serviço oferecido.

Por mais que a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) seja uma medida que busca agilizar os processos em benefício do usuário dos serviços, o dispositivo também estimula a análise superficial dos processos. Portanto, houve aumento nas despesas das operadoras com multas e custos dos processos, reduzindo as margens das empresas que já vinham sofrendo baixas com as sequentes quedas da base de segurados.

No entanto, há alternativas que podem ser colocadas em prática para garantir a sustentabilidade do setor. Não perca nosso próximo texto!

A gente já falou aqui no blog de como o crescimento do setor de saúde suplementar no país acarretou na necessidade de mudanças e atualizações por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo os dados da ANS, em maio de 2014, havia mais de 50.000 demandas em trâmite no órgão regulador. Somam-se a este número, aproximadamente 20.000 demandas encaminhadas a cada ano para instauração de processo após passar pelo fluxo da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), instrumento de mediação que busca solução consensual de conflitos entre operadoras e beneficiários de planos de saúde.

Para o recebimento destas reclamações, o órgão disponibiliza distintos canais: formulário eletrônico, atendimento pessoal e o Disque ANS. Desde 2015, as reivindicações dos beneficiários dão origem à uma notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e a operadora é comunicada automaticamente.

Após esta primeira fase, a operadora tem um prazo máximo de 10 dias úteis para a resposta e, em seguida, o beneficiário tem a opção de dar prosseguimento ou não à reclamação. A resolução que entrou em vigência em 2016 tem como objetivo garantir maior rapidez na resolução do processo, já que o auto de infração é feito imediatamente quando comprovados os indícios de violações e a operadora é intimada a apresentar sua defesa.

Para não alongar o processo, o mecanismo incentiva o pagamento antecipado da multa por meio de desconto de 40% sobre seu valor. No entanto, esta característica induz a uma “presunção de culpa da operadora” com o pagamento imediato, onerando ainda mais o sistema, com impactos financeiros e operacionais para toda a cadeia.

Com este modelo, instituiu-se um sistema de notificações e autos de infração de grande escala, além de ampliar a arrecadação da agência por meio das multas. Só para se ter uma ideia, estudo publicado em 2016 pela ANS apontou que no primeiro semestre de 2016 foram aplicadas 6.355 multas, contra 6.430 aplicadas em todo o ano de 2015. Este crescimento também refletiu no montante arrecadado: até junho de 2016 foram R$ 29,4 milhões, 83% do valor arrecadado em todo o ano de 2015 (R$ 35,3 milhões).

Mas e as operadoras? Este é tema do nosso próximo texto. Não perca!

Já falamos aqui no blog da importância de atualizações e revisões da regulação para diferentes setores, inclusive na Saúde Suplementar. Apesar dos constantes avanços, ainda há muito o que ser feito para enfrentar alguns entraves do mercado de saúde. É neste sentido que o trabalho de estreia da nossa sessão de Publicações Recomendadas foi desenvolvido pelo Grupo de Economia da Infraestrutura e Soluções Ambientais da FGV (Fundação Getulio Vargas) e apresenta alternativas que o setor pode adotar, almejando mudanças na área regulatória.  

Hoje, iniciamos uma série de publicações relacionadas ao trabalho “Qualidade Regulatória da Saúde Suplementar no Brasil” apresentando algumas questões acerca da regulamentação brasileira, possíveis entraves e alternativas para a modernização das práticas da agência reguladora. 

Criada em novembro de 1999, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como um dos principais objetivos defender os beneficiários de serviços dos planos de saúde. De lá pra cá, houve uma série de avanços na fiscalização, processos, sanções e multas aplicadas pela agência. No entanto, exatamente pelo crescimento no número de beneficiários e operadoras de planos de saúde, houve também acréscimo nas notificações e multas, fruto de mudanças nas fiscalizações e na agilidade com que as reclamações de consumidores são apuradas. 

Para se ter uma ideia, em dezembro de 2016, o índice geral de reclamação dos planos de saúde atingiu um patamar de 2,8 reclamações a cada 10.000 beneficiários para operadoras de grande porte; 2,1 para operadoras de médio porte; e 2,3 para operadoras de pequeno porte. Em junho do mesmo ano, maior parte das reclamações estava relacionada à falta de informação ao beneficiário com relação à cobertura dos planos (66%). 

Para lidar com este universo de alto número de queixas, foi necessária uma série de atualizações nos processos da agência reguladora, tema dos nossos próximos posts.  

Quer ter seu trabalho publicado em nosso portal, veja aqui  como fazer. 

Em nosso trabalho de buscar caminhos para o aprimoramento da gestão de saúde suplementar é comum buscarmos e apresentarmos as experiências internacionais. Contudo, como costumamos lembrar aqui no Blog e em nossos estudos, nem todas essas experiências poderiam “simplesmente” ser implementadas por aqui. Além de diferenças socioculturais, perfil da população e perfil epidemiológico, entre outros pontos, quase sempre há questões de regulação que precisam ser levadas em conta. Pensando nisso, estamos publicando, agora, o TD 67 – Regulação da Saúde Suplementar: teoria e experiências nos países.  

O trabalho analisa a regulação do setor no Brasil, Estados Unidos, Canadá e Austrália, apresentando seus pontos fortes e fracos e analisando especificidades de cada país, como o modelo da atuação do governo sobre o mercado local de saúde. Por exemplo, nos Estados Unidos e Canadá, os governos regionais são livres para regular o setor, pois a agência reguladora criada pelo governo central atua apenas no âmbito macroeconômico e não sobre a relação direta entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários. Já o caso australiano é mais semelhante ao nosso, com uma agência reguladora que atua de forma mais centralizada -  assim como acontece com a ANS.  

A análise é importante para destacar alguns dos problemas brasileiros, bem como modelos que poderiam auxiliar no aperfeiçoamento da regulação nacional. Afinal, a exposição das experiências e características dos diferentes mercados oferecem subsídios para uma nova reflexão sobre o modelo de saúde suplementar brasileiro e das possíveis mudanças para melhorar o desempenho do setor. Proteção ao beneficiário, aumentos de custos e articulação entre os agentes econômicos do setor são alguns dos temas centrais nesse debate. 

Nos próximos dias, traremos mais informações sobre o TD. Fique ligado! 

Ao longo da semana, apresentamos alguns novos produtos para a saúde suplementar, como HDHP, HSA e HRA, contamos como eles são utilizados em outros países e apontamos os resultados que esses produtos alcançaram. Aqui, no Brasil, contudo, ainda estamos engatinhando no assunto. No último dia dessa semana especial sobre novos produtos, vamos mostrar porque não temos esses produtos e o que está sendo feito para mudar esse cenário.

Os planos de saúde com conta poupança e franquia anual começam a despontar como uma possibilidade real de novo produto para o mercado nacional. O que beneficiaria não só as operadoras, já que esses planos tendem a reduzir os gastos assistenciais e estimular a utilização dos serviços de saúde de forma mais racional, mas principalmente os beneficiários, que teriam mais ferramentas para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço e escolher melhor em que mãos confiar os cuidados com a própria saúde.

O que impede, no momento, a criação desses planos? A regulação. Hoje, ainda não foram estabelecidos quais procedimentos de prevenção e promoção da saúde, comprovadamente eficazes, ficariam isentos da cobrança da franquia anual e também não há uma norma específica para portadores de doenças crônicas. Contudo, a maior barreira, atualmente, é a CONSU 8 (Resolução número 8 do Conselho de Saúde Suplementar), de 3 de novembro de 1998, que veda a criação de planos de franquia em que o beneficiário pague integralmente por serviços de saúde: 

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Como os planos com conta poupança e franquia anual preveem, justamente, que o beneficiário pague integralmente, por meio da conta poupança, os gastos com exames, consultas, terapias e internações até atingir o limite da franquia, não é possível, hoje, criar e comercializar tais planos.

Não há previsão de quando isso será alterado, mas o assunto está em debate na ANS. A última reunião do grupo que trata da atualização de legislação para aperfeiçoamento do setor aconteceu em julho e a próxima está marcada para o dia 5 de setembro, com transmissão ao vivo pelo Twitter do órgão regulador. Certamente, nós vamos acompanhar e comentar aqui no Blog.

Enquanto isso, vamos continuar debatendo o assunto. Aqui e no seminário internacional “Novos produtos para saúde suplementar”, que vamos realizar no dia 31 de agosto no Rio de Janeiro. Não perca!