A necessidade de transparência e combate ao desperdício sempre foi uma das “bandeiras” que mais defendemos. Ao longo do último mês, especificamente, abordamos exaustivamente o assunto, destacando que a “Ausência de ato regulatório impacta 15% das despesas com saúde suplementar no Brasil” e os “Tipos de fraude na saúde”, entre outros pontos de destaque do estudo especial “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que fizemos em parceria com a PwC Brasil. 

Já que temos cobrado (e estimulado) a adoção de políticas que combatam esses problemas, não poderíamos deixar de parabenizar iniciativas nesse sentido. É o caso da RN 443, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina a adoção de práticas de governança corporativa pelas Operadoras. Apesar de o Caput da resolução (o breve descritivo que vem no topo da normativa) falar em “práticas mínimas de governança corporativa”, consideramos que é um primeiro passo importante. 

A RN 443 foca, principalmente, em mecanismos para garantir a solvência das Operadoras de Planos de Saúde (OPS) e, com isso, assegurar a capacidade de atendimento de beneficiários. O que, certamente, é positivo e desejável. Entretanto, o que mais nos chama atenção é o primeiro princípio a ser considerado para a determinação das práticas e estruturas de gestão corporativa: transparência, com “divulgação clara, completa e objetiva de informações”. 

Claro que a medida está restrita às OPS e, infelizmente, não atinge toda a cadeia da saúde suplementar. Mas é um primeiro passo no combate de fraudes e desperdícios. Um importante primeiro passo. 

Você viu aqui que conduzimos um estudo em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, o “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” que apresenta um conjunto de ações necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Para tanto, o estudo mostra as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. Segundo a publicação, no Brasil, a corrupção é tipificada como crime previsto no Código Penal e está disposta em duas principais modalidades, a corrupção ativa e a corrupção passiva. A primeira diz respeito à conduta praticada pelo indivíduo que oferece ou promete vantagem indevida a funcionário público para determinado ato, enquanto a corrupção passiva constitui na conduta própria do funcionário público com solicitação ou recebimento de vantagem indevida. Para o Banco Mundial, é a prática de oferecer, dar, receber ou solicitar, direta ou indiretamente, qualquer coisa de valor para influenciar ações inapropriadas de outra parte. 

A mesma instituição define a fraude como “qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação”. 

Para o Banco Mundial, fraude pode ser definida como qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação. No caso da saúde, o estudo cita, como exemplo fictício, o caso de profissional que realiza uma cirurgia ortopédica desnecessária em determinado paciente para receber comissão do distribuidor da prótese, sendo que o procedimento é coberto pelo plano de saúde. Ou seja, se é um ato desnecessário, é falsa representação de natureza substancial, tanto para o paciente, quanto para a prestadora do plano de saúde. 

Donald Cressey, criminologista norte-americano, apresentou as condições encontradas na ocorrência de fraudes na figura de um triângulo em que as três faces representam Oportunidade; Racionalização e Atitude; e Incentivo e Pressão. 

Claro que os conceitos de fraude e de corrupção são semelhantes. No entanto, na fraude há obtenção de benefícios por meio de contravenções não tendo, necessariamente, violação de normas legais. Pode-se dizer, portanto, que a corrupção é um tipo de fraude. 

O estudo apresenta alguns tipos de fraudes relacionadas com o sistema de saúde no Brasil, mas esse é um tema que abordaremos nos próximos textos. Enquanto isso, vale a pena conferir a Árvore da Fraude, do International Fraud Examiners Manual apresentada no estudo. 

Conduzimos, junto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.  

Como já temos apontado e o estudo deixa ainda mais claro, é evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas. 

Entre elas, propomos uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor. Claro, além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população. 

O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos Estados Unidos, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil. Vale a leitura!