As ações e serviços prestados na saúde suplementar são representativas e de grande importância para o segmento como um todo. O total de beneficiários de planos de assistência médico-hospitalares, por exemplo, vem crescendo nos últimos anos – atualmente, são 48,9 milhões de assistidos no País, revela Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB 67) do IESS. Uma das preocupações do sistema, no entanto, diz respeito a fraudes, tema que foi explorado pelo IESS e resultou na publicação de cartilha gratuita disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico do instituto.
A cartilha traz material bem completo sobre o assunto e tem como objetivo apontar as peculiaridades que propiciam ações e comportamentos fraudulentos na saúde suplementar, bem como apresentar como funciona o segmento, seus agentes reguladores, formas de contratação de planos de saúde e elegibilidade, traçando um panorama geral do setor. A proposta é oferecer um amplo cenário de informações sobre o sistema e insumos técnicos para a tomada de decisão.
O conteúdo também aborda o perfil da fraude, sinais aos quais as operadoras devem estar atentas, tipos de práticas e enfrentamentos diários do setor para evitar prejuízos, assim como medidas para conter esse tipo de perda e as consequências em casos de comprovação de crime.
Além disso, mostra como o excesso de judicialização é, hoje, um dos grandes problemas enfrentados pelo segmento e pelos tribunais em função do acúmulo de processos, fato que desestabiliza o planejamento orçamentário tanto do sistema público quanto privado.
Vale lembrar que Análise Especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, desenvolvida pelo IESS, mostra que, entre 2015 e 2019, o total de despesas com assistência à saúde saltaram de R$ 117,2 bilhões para R$ 174 bilhões, um crescimento de 53%. Em 2017, porém, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários, aponta o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”
Clique aqui para baixar a cartilha “Fraudes na Saúde Suplementar”
O interesse dos brasileiros pelo plano de saúde está ligado à qualidade dos serviços prestados e à possibilidade de conseguir arcar com as mensalidades, sendo esse o principal impeditivo para a adesão de novos beneficiários, conforme constatou a pesquisa IESS/Vox Populi – saiba mais. Para explicar como o cálculo de reajuste é elaborado, há uma cartilha gratuita disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico desenvolvida pelo IESS.
O reajuste na mensalidade dos planos de saúde é realizado anualmente pelas operadoras a partir de normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Um dos fatores para determinar o valor é a Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), calculado pelo IESS há mais de 10 anos.
A VCMH capta a alteração de preço dos procedimentos e a frequência de utilização pelos beneficiários – incluindo aqueles que não usaram qualquer serviço no período analisado. Também são levadas em consideração variantes como:
Cabe destacar, porém, que é preciso um olhar mais atento às regras vigentes em contratos de planos individuais e familiares anteriores e não adaptados à Lei 9.656/1998, e aos vínculos firmados após essa legislação. Já nos planos coletivos empresariais ou por adesão, os índices de reajuste são negociados livremente entre as partes, sem mediação da ANS. Para mais detalhes, baixe a cartilha.
O conteúdo da plataforma JurisHealth tem desenvolvimento e curadoria do IESS. Além dos materiais que podem ser consultados por magistrados e profissionais da área do direito, as publicações foram elaboradas de forma didática para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o setor de saúde, bem como as relações entre beneficiários e operadoras. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.
O que acontece com um beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial após a sua aposentadoria? Ou como funciona a cobertura caso o colaborador seja desligado da empresa empregadora? Essas são dúvidas pertinentes, que tem regras específicas a serem observadas, como, por exemplo, a necessidade de contribuição do beneficiário, junto com o empregador, para as mensalidades do seu plano de saúde. Para auxiliar na melhor compreensão do tema, há uma cartilha gratuita disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico desenvolvida pelo IESS.
Com orientações que podem auxiliar beneficiários e empregadores, o material “Permanência de aposentados e demitidos no plano de saúde” explica de forma objetiva quais artigos da Lei nº 9.656/1998 devem ser levados em consideração para cada caso. O conteúdo da plataforma tem desenvolvimento e curadoria do IESS para prover elementos consistentes para auxiliar na avaliação de controvérsias levadas aos tribunais – conforme mostramos recentemente.
Além dos conteúdos que podem ser consultados por magistrados e profissionais da área do direito, os materiais foram elaborados de forma didática para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o setor de saúde, bem como as relações entre beneficiários e as operadoras. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.
Em setembro, o Colégio Permanente de Diretores de Escolas de Magistratura (Copedem) e o portal Consultor Jurídico (Conjur) realizaram uma edição da Jornada Jurídica da Saúde Suplementar com o tema: “Instrumentos de apoio à decisão judicial em temas da saúde”. Mediado pela Desembargadora Etelvina Felipe, corregedora geral de Justiça do Tocantins (TJTO), o debate contou com a participação do Ministro Marco Buzzi, do Superior Tribunal de Justiça (STJ); Nathalia Pompeu, superintendente jurídica da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e Arnaldo Hossepian, procurador do Ministério Público do Estado de São Paulo (MPSP).
O foco do encontro foi debater quais as possibilidades para reduzir os conflitos nos tribunais com questões envolvendo a saúde suplementar. Hoje, o panorama do cenário no Brasil mostra que há mais de 2,2 milhões de ações que tramitam no judiciário envolvendo a saúde, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Alguns dos principais motivos do grande volume de processos são: exclusão de cobertura; negativa de tratamento prescrito pelo médico; e, medicamentos sem bula (off-label) – que ainda não tem o uso autorizado por uma agência reguladora para determinado tratamento.
“Nós precisamos tentar evitar a judicialização como regra de procedimento sempre que existe um problema a ser resolvido. É preciso desjudicializar a saúde e isso já está acontecendo”, opina o Ministro Buzzi. Entre as principais vantagens da mediação no setor da saúde estão a redução de custos, tempo e desgaste emocional dos envolvidos. “Quanto maior a eficiência, menor os custos operacionais, menor os custos e dos planos e há maior democratização de acesso a esses planos”, acrescenta.
Para a Desembargadora Etelvina, quando um caso chega aos tribunais, é importante que os magistrados tenham o apoio técnico de especialistas no assunto. “É essencial contar com essa colaboração da equipe técnica para que possamos proferir nossas decisões evitando, então, as decisões solitárias”, afirma. Esse, por exemplo, é um dos principais objetivos do JurisHealth, plataforma do IESS voltada para informações jurídicas e regulatórias da saúde suplementar para prover elementos consistentes para avaliar controvérsias levadas aos tribunais.
Assista à integra do evento:
O JurisHealth é uma iniciativa do IESS no campo jurídico para fornecer referências técnicas e analíticas a respeito do sistema de saúde suplementar do Brasil. O objetivo é prover elementos consistentes para avaliar controvérsias levadas aos tribunais. A plataforma foi desenvolvida a partir de um esforço articulado entre profissionais da saúde, direito e da comunicação, em busca de melhorar a compreensão referente aos temas relevantes do setor de saúde. A curadoria de conteúdo é realizada pelo IESS.
Na seção Notícias, você encontra os conteúdos mais recentes sobre o setor no País como, por exemplo, a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) que definiu regra para reembolso de hospitais particulares por estados – leia mais.
Na área de Artigos, renomados especialistas analisam temas que envolvem, por exemplo, a judicialização do setor, decisões relacionadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e outros tópicos extremamente relevantes para o setor. Já na seção Cartilhas, estão disponíveis conteúdos didáticos para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o segmento de planos de saúde e as relações entre beneficiários e operadoras.
Com informações de uso público e por meio de conteúdos didáticos, a plataforma disponibiliza estudos e pesquisas sobre temas que podem auxiliar no desenvolvimento do setor no Brasil. Por fim, há também o Compêndio de Decisões, seção que reúne decisões judiciais nas distintas instâncias e Estados, a respeito de temas envolvendo a saúde suplementar. A consulta pode ser feita pelo sistema de busca ou selecionando diretamente os filtros.
Desde que foi lançada, a plataforma JurisHealth é quem apresenta oficialmente as Jornadas Jurídicas da Saúde Suplementar, realizadas pelo IESS em parceria com o Colégio Permanente de Diretores de Escolas de Magistratura (Copedem) e o portal Consultor Jurídico (Conjur).
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Nesta semana, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o Colégio Permanente de Diretores de Escolas de Magistratura (Copedem) e o portal Consultor Jurídico (Conjur) realizaram mais uma edição da Jornada Jurídica da Saúde Suplementar. O tema do encontro foi a “Judicialização e a busca pelo equilíbrio na saúde”. O debate foi mediado pelo Des. Eurico de Barros Correia Filho (TJ-PE) e contou com a participação do Min. João Otávio de Noronha (STJ) e das debatedoras Juíza Ana Claudia Brandão (ESMAPE), Glauce Carvalhal (CNSeg) e Geórgia Antony (SESI/CNI).
Um dos focos do encontro foi a compreensão do mutualismo, que pode ajudar a reduzir as controvérsias e conflitos do setor. Na saúde, de forma geral, esse princípio permite a criação de fundos administrados pelas operadoras para financiar procedimentos médicos para quem necessita. “Nós precisamos entender muito bem o que é o mutualismo e porque é importante preservar e respeitar as regras se quisermos ter um tratamento de saúde acessível a todos na medida dos custos e proporcional a contribuição de cada um que participa desse sistema de financiamento”, aponta o Min. Noronha.
Na opinião de Glauce, superintendente jurídica da CNSeg, para o mutualismo ser mais eficiente, as operadoras precisam conhecer a fundo o perfil da carteira de beneficiários. “Para que esse fundo funcione bem, é preciso que eu conheça bem o risco. Ele tem de estar pré-determinado, caso contrário eu não vou conseguir fazer cálculos”. Isso permite, por exemplo, que as operadoras tenham equilíbrio financeiro e cobrem valores adequados dos beneficiários.
Outro ponto de destaque do debate foi levantado pela Juíza Ana Claudia, ao reforçar que operadoras de saúde e seus beneficiários não estão em lados opostos. “Nós temos os mesmos objetivos: uma prestação de serviço que possa atender o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas que também possa atender a angústia do consumidor”, afirma.
A iniciativa é apresentada pelo JurisHealth, plataforma do IESS voltada para informações jurídicas e regulatórias da saúde suplementar. Assista à íntegra do evento:
Jornada Jurídica da Saúde Suplementar - Judicialização e a busca pelo equilíbrio na saúde
IESS, Copedem e Conjur realizam mais uma Jornada Jurídica da Saúde Suplementar. O tema do encontro será a “Previsibilidade Econômica em contratos de planos de saúde”.
Empreender implica em riscos para que se obtenha ganhos. Esse é um princípio elementar do capitalismo e da livre iniciativa. Mas, para ter uma avaliação clara sobre uma atividade econômica, é preciso ter clareza sobre são as necessidades a serem atendidas – inclusive requisitos legais – e recursos destinados à atividade. Só assim é possível dimensionar os riscos de uma atividade e, à luz das informações de mercado, dimensionar seu potencial retorno. No mercado de planos de saúde não é diferente.
Estabelecidas as normas da atividade da saúde suplementar, caso do regramento jurídico, governança regulatória e obrigações como a formação de reservas técnicas, cabe a cada empresa mapear os riscos, identificar oportunidades de ganho de eficiência e se tornarem competitivas. Mas, e quando intervenções externas podem comprometer a previsibilidade desse negócio? Especialmente se as controvérsias se dão no campo jurídico?
É para debater esse tema que IESS, Copedem (Colégio Permanente de Diretores de Escolas de Megistratura) e o portal Conjur (Consultor Jurídico) realizam, amanhã (31/08), das 11h às 13h, mais uma Jornada Jurídica da Saúde Suplementar.
A iniciativa é apresentada por JurisHealth, plataforma do IESS voltada para informações jurídicas e regulatórias da saúde suplementar. O encontro tratará da “Previsibilidade econômica em contratos de plano de saúde” e pode ser acompanhado pelo site do IESS e pelos canais do YouTube do IESS e do Conjur.
Será uma oportunidade especial para o debate de temas como:
Participantes
Palestrante – Min. Luis Felipe Salomão, do STJ
Comentarista – Maílson da Nóbrega, ex-ministro da Fazenda
Mediador – Des. Marco Villas Boas, presidente do Copedem
Debatedor – Daniel Tostes, procurador da ANS
Debatedor – José Cechin, superintendente executivo do IESS
Agende-se
JurisHealth apresenta Jornada Jurídica da Saúde Suplementar – Previsibilidade econômica em contratos de planos de saúde
31/08
Das 11h às 13
IESS – Site e YouTube
Conjur - Youtube
Apresentamos a nova plataforma JurisHealth. Trata-se de uma iniciativa liderada pelo IESS para facilitar a compreensão sobre a legislação da saúde suplementar e, dentro da missão do instituto, fornecer insumos para a tomada de decisão.
Como é de conhecimento geral, o ambiente jurídico na saúde suplementar desperta muitas controvérsias, especialmente por se tratar, muitas das vezes, de situações que envolvem vidas humanas.
Por outro lado, há mais de 20 anos, a saúde suplementar brasileira é respaldada por legislação específica, a Lei 9.656/98, também conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”.
Ainda que esse marco regulatório, fundamental para o setor, tenha promovido mais previsibilidade e regras mais claras ao sistema, ainda há muitas situações controversas e que despertam disputas judiciais. Especialistas da área, com frequência, alegam que parte das disputas nascem exatamente da complexidade do sistema de saúde e da falta de compreensão sobre diversos aspectos da lei.
Alguns exemplos são os casos que envolvem coberturas previstas nos planos, acesso à rede assistencial, mecanismos de reembolso de despesas, situações de permanência de aposentados e demitidos em planos empresariais e reajustes de mensalidades, entre outros.
Nesse contexto, a plataforma JurisHealth oferece conteúdos como:
Compêndio de decisões (banco de jurisprudências conforme instâncias decisórias do Judiciário);
Cartilhas;
Estudos;
Artigos de Opinião;
Notícias.
O conteúdo é de uso público e, ao longo do tempo, será enriquecido a partir do trabalho de curadoria desenvolvido por especialistas consultados pelo IESS.
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