Esta semana, a ANS deu início a nova fase do projeto “Idoso bem cuidado”. Um iniciativa que temos acompanhado desde o início e que, como o próprio nome já indica, busca aprimorar o cuidado à saúde dos idosos no País. A intenção é boa, mas a ideia de como colocá-la em prática é ainda melhor.

O modelo proposto é dividido em cinco eixos: acolhimento, núcleo integrado de cuidado, ambulatório geriátrico, cuidados complexos de curta duração e cuidados longa duração. Sendo que o foco do programa está nos três primeiros, ou seja, no cuidado básico e prevenção. O que deve proporcionar mais qualidade de vida e, ao mesmo tempo, menos necessidade de recorrer a recursos mais complexos, como internações e cirurgias.

Para tanto, o programa busca coordenar os atendimentos prestados aos idosos em todos os elos da cadeia de saúde, evitando, por exemplo, redundâncias de exames, interrupções de tratamentos e complicações geradas por falta de articulação entre diferentes profissionais. O ponto alto, contudo, é a mudança de modelo de remuneração dos prestadores de serviço atualmente empregado, conhecido como fee-for-service. Modelo que, como já apontamos aqui no Blog, está na base de uma série de imperfeições do sistema de saúde suplementar atual. Fundamentalmente por focar em quantidade de serviços prestados ao invés de qualidade, performance e desfecho clínico.

A ANS irá monitorar e mensurar, ao longo de 12 meses, os resultados de 64 propostas de Operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço. Os modelos que apresentarem os melhores resultados, então, poderão ser adotados pelo setor, auxiliando em sua sustentabilidade. 

Além do aperfeiçoamento do setor e, mais importante, da qualidade do atendimento aos pacientes, a iniciativa também pode ajudar a equacionar outro desafio cada vez mais próximo no horizonte: o fim do bônus demográfico. De acordo com dados do TD 57 – “Atualização das projeções para a saúde suplementar de gastos com saúde: envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro” – até 2030, os planos de saúde devem contar com 59,4 milhões de beneficiários e os gastos assistenciais das operadoras estariam próximos dos R$ 400 bilhões, sendo R$ 260 bilhões deles apenas com internações (leia mais sobre aumento dos gastos assistenciais).

Os números, como também já alertamos aqui, destacam a necessidade de redimensionar a rede de atendimento e desenvolver ações focadas em promoção da saúde. Exatamente o que o “Idoso bem cuidado” busca fazer. O programa vem em ótima hora. Resta acompanharmos e torcer por bons resultados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propôs, recentemente, novos modelos assistenciais que consideram critérios de qualidade para estabelecer ajustes na remuneração por serviços de prestadores pagos pelas operadoras de saúde. Acreditamos que o debate precisa ser mais amplo e os modelos de remuneração de toda a cadeia produtiva da saúde precisam ser reavaliados e debatidos em profundidade.

No TD 54, mostramos que o DRG (sigla em inglês para Grupo de Diagnósticos Relacionados) pode contribuir para conter a escalada de custos da saúde no Brasil. Este modelo de remuneração já é aplicado com sucesso há décadas em países como Estados Unidos e Alemanha e também tem alcançado bons resultados em países que começam a implementá-lo agora. O caso da África do Sul, por exemplo, foi contado com detalhes pelo Dr. Sam Rossolimos, médico e membro do American College of Healthcare Executives, e por Etienne Dreyer, da PwC, no Seminário Internacional "A Sustentabilidade da Saúde Suplementar".

Cabe enfatizar que o DRG contempla a qualidade como um dos princípios de sua estrutura. Assim, é possível aferir a qualidade assistencial e buscar o melhor desfecho clínico, pois o modelo pune o desperdiço, não remunera reinternações e premia o prestador mais eficiente.

Já bastante debatido no setor, o DRG é um método de classificação dos pacientes hospitalares que leva em consideração os tipos de diagnóstico e o consumo de recursos, reunindo os pacientes clinicamente homogêneos em um mesmo grupo. A partir dessa classificação, os pagamentos dos serviços hospitalares são realizados. O DRG também é usado como padronização para criar referências (benchmarks) assistências. 

Iniciativas que busquem a melhoria da qualidade dos serviços são sempre bem-vindas. Mas, reforçamos, os modelos de remuneração da cadeia precisam ser revistos como um todo se quisermos conter o continuo aumento dos custos médico-hospitalares, que vem crescendo em ritmo quase duas vezes superior ao da inflação geral, medida pelo IPCA, como tem apontado o VCMH. Adotar critérios de qualidade, a partir da definição e divulgação de indicadores de performance, significa um profundo avanço da cadeia de saúde. E, nesse sentido, a iniciativa da ANS pode criar uma ótima oportunidade para esse tema ser debatido.c

A decomposição dos 19,3% do índice de Variação Médico-Hospitalares (VCMH/IESS) indica que 10,7 pontos porcentuais (p.p) decorreram de internações, 4,8 p.p. de exames, 1,8 p.p. de consultas e 1,7 p.p. de terapias.

Parece absolutamente claro que chegou o momento de nos debruçarmos e começar a enfrentar as principais causas dessa proporção de custos das internações.

Conforme demonstramos no TD 55 (“Distorções nos gastos com OPME – O que está causando os altos valores pagos por produtos para a saúde no sistema de saúde suplementar?), a mesma prótese de quadril pode custar para uma operadora de R$ 2.282 a R$ 16.718. Nessa formação de preço entra de tudo: comissões de comercialização, sobrepreço aplicado por hospitais, lucro de distribuidores, tributos e até prêmios para médicos.

Não há como, nessa lógica, essa componente não explodir quando se calcula um indicador como o VCMH / IESS.

E, como mencionado no post anterior, grande parte desse problema reside nas falhas de mercado e assimetria de informações. Além disso, chegou o momento de as empresas debaterem, em conjunto com beneficiários e contratantes dos planos, alterações do modelo de remuneração de prestadores de serviços.

Se será por DRG, bundled payment, pay per performance, ou a combinação desses métodos com o fee-for-service, todos no setor, inclusive com participação da ANS e do Ministério da Saúde, terão de se entender. O que está comprovado é que o sistema atual é insustentável.