O estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, encomendado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), feito pela EY, traz dados e informações inéditas sobre o tema. Além de apresentar as perdas estimadas para o setor, que foram na ordem de 12,7%, em 2022, o estudo mapeou as práticas cometidas contra os planos de saúde.

Um dos destaques do trabalho realizado pelos pesquisadores, foi a identificação de uma nova tendência: o uso ou criação de CNPJs de fachada, para gerar empregados igualmente fictícios, para estabelecer um contrato de plano de saúde junto à uma operadora em situação regular. O passo seguinte é criar atendimentos fictícios, para solicitar e obter reembolsos. Nos casos mais recentes, não há envolvimento de beneficiários efetivos nem de prestadores de serviços na área de saúde. Nessa ação, os fraudadores criam recibos e notas fiscais falsos, a partir de dados reais de prestadores de serviços, e usam contas correntes abertas em bancos digitais para receber o reembolso. 

O estudo foi amplamente divulgado na mídia e teve destaque em diversos veículos de imprensa, como Folha de S.Paulo, Estadão e O Globo. Além disso, foi tema de debate durante um Webinar IESS | Fraudes e desperdícios: impactos e soluções para a saúde suplementar, transmitido ao vivo em nossos canais no dia 23 de novembro. O evento teve a participação de Luiz celso Dias Lopes, presidente do Conselho Diretor do IESS, José Cechin, superintendente executivo do IESS e Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY.

O debate incluiu, além da apresentação do estudo, questões como modalidades de fraudes e desperdícios, impacto para os beneficiários e consequências para o setor. Assista na íntegra aqui. 

Acesse o estudo na íntegra aqui.
 

O novo episódio do IESSCast, já disponível, trata de um assunto essencial para a otimização da saúde suplementar no país: o desperdício das falhas ao longo da cadeia de valor do sistema de saúde. O superintendente executivo do IESS, José Cechin, conversou com Renato Camargos Couto, presidente do Grupo IAGSaúde e co-fundador da plataforma Valor Saúde do DRGBrasil, para entender de que forma se pode reduzir as falhas que ocasionam internações e readmissões hospitalares potencialmente preveníveis.

Os ouvintes que acessarem ao episódio poderão entender sobre tópicos importantes para o desenvolvimento dos serviços em saúde como a jornada do paciente, a comparação dos valores entregues pelos sistemas suplementar e público, a assimetria de informação na relação médico-operadores-prestadores-paciente, os modelos de remuneração e as principais adversidades do setor para gerar valor.

O IESSCast está disponível nas principais plataformas de streaming de áudio, como o Spotify, Deezer, Google Podcasts, Apple Podcasts e Castbox. O conteúdo também pode ser acessado, a qualquer momento, pelo canal do IESS no YouTube em formato de websérie. Os novos episódios vão ao ar sempre às terças e sextas-feiras.

Essa série do IESSCast tem como origem o livro “Saúde Suplementar: 20 anos de transformações e desafios em um setor de evolução contínua”, publicação organizada pelo IESS e assinada por 24 autores convidados. Cada capítulo do livro gerou um episódio diferente. Para baixar a obra, clique AQUI.

Em meio a restrições orçamentárias cada vez mais severas, esse período de pandemia reforça a necessidade de mudanças no sistema assistencial que permitam ampliar acesso e da atuação conjunta de todos os agentes da cadeia de prestação de serviços em saúde para conter custos crescentes, avançar em uma agenda de transparência e melhor gestão em toda a cadeia.

O momento é de tentar enxergar possibilidades de uma importante transição nos modelos de assistência à saúde, tanto no Brasil como em todo o mundo. Com mais ênfase em prevenção e atenção primária, menos hospitalização, novos modelos de remuneração dos prestadores e uso adequado, regulado e disseminado da Telessaúde.

E é bom ver que diferentes envolvidos no setor estão buscando novas alternativas. É o que mostra o artigo “Saúde suplementar: a busca pela redução do desperdício”, de autoria de Amanda Bassan Alves, Diretora técnica da Unidas-SP, e Júlio César de Souza, coordenador na Comissão de Modelos de Remuneração e Gestão de Rede pela Unidas.

A publicação reforça – como apontamos em diferentes momentos – que o atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente. “A mudança no modelo de remuneração é iminente para que não se remunere o erro, a falta de pertinência e sobreposição na indicação de exames e procedimentos, as fraudes e abusos que ainda acontecem, apesar das auditorias contratadas por operadoras de planos de saúde”, apontam.

Para tanto, eles apresentam os dados do nosso estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” – que você também pode ver mais detalhes aqui. A nossa pesquisa mostra que em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios em procedimentos desnecessários.

Os autores reforçam que esse caminho está sendo construído para que haja o reconhecimento da importância e da parte que cabe a cada player em obter o melhor valor em saúde, que é a relação entre o desfecho clínico e seus custos. “Essa delimitação e até mesmo integração entre os níveis de atenção à saúde também é inerente à nova dinâmica do mercado, que, apesar de complexa, é necessária e urgente, ao considerarmos a velocidade da chegada de novas tecnologias e o envelhecimento da população”, concluem.

Acesse aqui o artigo publicado no jornal Correio Braziliense.

Você também pode acessar nossa área temática sobre Fraude, abuso e desperdício ou ainda sobre modelos de remuneração.

Acabamos de publicar a 26º edição do Boletim Científico IESS, que reúne seis importantes publicações científicas com foco em saúde suplementar. Os trabalhos analisados foram publicados nas principais revistas científicas do Brasil e do mundo nas áreas de saúde, tecnologia, economia e gestão ao longo do 2º semestre de 2019. 

Voltado para pesquisadores acadêmicos e gestores da área de saúde, o Boletim Científico tem o objetivo de apresentar estudos, atualizações e orientações que forneçam ferramentas para auxiliar na tomada de decisões. A edição mais recente apresenta pesquisas que abordam impactos de corrupção no sistema de saúde; programas de ampliação de acesso à saúde; alimentação; e muito mais. 

Entre os trabalhos abordados na publicação, na seção Economia & Gestão, destacamos a análise “Corrupção mundial na saúde: um segredo que todos sabem”, que aponta um desperdício de US$ 700 bilhões a US$ 1,75 trilhão por ano.

Já o destaque em Saúde & Tecnologia ficou para “Fatores associados ao tempo de permanência hospitalar de mulheres submetidas à cesariana”, que possibilitou a construção de perfis distintos de riscos associados à idade e comorbidades que podem alongar a duração do tempo de internação pós-parto.

Nos próxmos dias, vamos analisar esses e outros destaques dessa edição aqui no blog. Não perca!

Como já falamos em diferentes momentos, nossa atuação passa por diferentes ações na criação de conhecimentos e ferramentas para o desenvolvimento da saúde suplementar no País. Nesse sentido, temos papel fundamental no municiamento da imprensa nacional com informações de embasamento técnico-científico sobre temas latentes ao setor.

Publicada hoje no UOL, a reportagem “Conta não fecha” mostra importantes questões e alertas que repercutimos periodicamente em nossos estudos e publicações, como envelhecimento da população, desperdícios, avaliação de tecnologias e outras questões.

Para tanto, a reportagem aponta dados sobre a variação dos custos médico-hospitalares no Brasil e no mundo com dados que apresentamos no TD 69 – Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional. O índice VCMH é o principal indicador usado mundialmente para aferição de custos em sistemas de saúde (públicos ou privados). Nosso estudo inédito analisou dados de três das principais consultorias que apuram o comportamento do VCMH no mundo (Aon Hewitt, Mercer e Willis Towers Watson) e traçou, pela primeira vez, um panorama geral e integrado da VCMH no mundo. Entre os resultados mais importantes está o fato de a VCMH do Brasil ter seguido um padrão global de comportamento, similar ao encontrado inclusive nas economias mais desenvolvidas e estáveis. Por exemplo, a VCMH do Canadá é 4,2 vezes superior à inflação geral da economia local, segundo um dos critérios aplicados, enquanto a proporção brasileira, pelo mesmo parâmetro, é de 2,8 vezes.

A reportagem ainda traz uma importante nuance do setor de saúde que vai além do envelhecimento e da incorporação de tecnologias. “No ano passado, a soma das internações, exames e consultas feitas por usuários dos planos chegou a R$ 145,4 bilhões. Deste valor, 19% corresponderam a desperdícios e fraudes, ou R$ 27,8 bilhões. Em 2016, as fraudes chegaram a R$ 14 bilhões”, mostra a publicação repercutindo os dados presentes no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. “Como tem de ocupar os leitos disponíveis, mandam internar sem necessidade. Além dos custos que sobem, o paciente é exposto a infecções”, disse Raquel Marimon, presidente da consultoria Strategy, em entrevista ao portal.

Uma das soluções para esse problema, como mostrou a reportagem, foi encontrada pela África do Sul. “Os índices de corrupção e desperdício minguaram quando seus planos de saúde passaram a pagar clínicas e hospitais conveniados por resultado no atendimento e não por volume de trabalho, como acontece no Brasil. Desde então, as clínicas precisam provar que o paciente melhorou de saúde após o tratamento. Por aqui, ‘o hospital ainda é remunerado por demanda: dias de internação, uso de material, consumo de recursos e horas profissionais’, detalha Marimon”. 

O modelo sul-africano também foi melhor explicado por Luiz Augusto Carneiro, que mostrou que em 2002, os reajustes anuais variavam de 11% a 15% quando um novo modelo de remuneração começou a ser debatido. “Em 2014, o reajuste médio caiu para 8%”, explicou.

Vale a pena ler a reportagem na íntegra no Portal UOL.

Acabamos de divulgar o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” que mostra que, em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

A publicação atualiza do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. A iniciativa faz parte do esforço do IESS para dimensionar o impacto de práticas abusivas no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas em seu combate no setor.

Segundo o trabalho, as despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Sendo assim, os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo a qualidade da assistência, as finanças do setor e onerando os contratantes de planos de saúde. 

A atualização das estimativas mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Portanto, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários. 

Essas práticas abusivas são resultado da pouca transparência das relações entre os agentes do setor de saúde e da falta de indicadores de qualidade. Por mais que o País tenha iniciativas isoladas quanto ao problema, ainda é necessária uma melhora na fiscalização como, por exemplo, da regulação em todo o setor.

Seguiremos apresentando dados do estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar” nos próximos dias. Não perca!

Melhorar a segurança do paciente e a qualidade da assistência prestada é ordem do dia para garantir o futuro dos sistemas de saúde e, ao mesmo tempo, definir estratégias para a redução dos custos, desperdícios e práticas abusivas em toda a cadeia. 

É com esse objetivo que realizamos recentemente o Seminário Internacional “Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde” com o lançamento do 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, além de apresentações de palestrantes nacionais e internacionais com informações e casos bem sucedidos na melhoria da transparência e, consequentemente, na qualidade dos serviços prestados.

Tarefas fundamentais na construção dessas estratégias são definir, identificar e reduzir gastos desnecessários dos serviços de saúde. Acreditamos que cada elo da cadeia de saúde pode, e deve, contribuir com a utilização mais eficiente dos recursos. A questão da alta dos custos é um problema central dos setores de saúde em âmbito global e parte da busca por melhores práticas que passa pelo fornecimento de informações à sociedade e aos agentes envolvidos no segmento.

Como já abordamos aqui, há uma série de iniciativas a respeito em âmbito global, como o movimento internacional Choosing Wisely, que levantou cerca de 200 procedimentos em saúde de benefício questionável para o paciente (foram exames, procedimentos e intervenções médicas em várias áreas da saúde), contribuindo para a ampliação do debate da superutilização dos serviços de saúde.

No entanto, o sucesso desses programas, e de outros semelhantes, depende da capacidade de medir com precisão o uso excessivo dos serviços de saúde. Uma ferramenta que pode capturar informações clínicas mais detalhadas e o contexto por uso inadequado é o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Foi exatamente essa a intenção do trabalho “Measuring Overuse With Electronic Health Records Data” (Medindo o uso excessivo com dados do Prontuário Eletrônico do Paciente), publicado na 22º edição do Boletim Científico que explorou as tendências de uso excessivo para cada serviço de baixo valor entre 2011 e 2013 usando a regressão logística. O estudo foi realizado no Atrius Health, um grupo de assistência médica que oferece cuidados primários e especializados para mais de 740.000 pacientes no leste do Estado de Massachusetts (Estados Unidos).

A pesquisa mostrou que, em 2013, a prevalência de uso excessivo variou de 0,2% (proporção de exame de Papanicolau em mulheres de 18 a 21 anos) a 57% (proporção de exames de densitometria óssea realizados em mulheres de 18 a 65 anos). Entre as 12 medidas analisadas no período, 8 serviços demonstraram uma diminuição estatisticamente significativa no uso excessivo, enquanto 1 aumentou significativamente. 

Portanto, a utilização do PEP auxilia na precisão e confiabilidade da aferição dos serviços clínicos e os fatores de risco que podem desencadear ou explicar o uso de testes e exames de baixo valor. Como mostramos aqui, a maior proteção de dados em âmbito nacional deve auxiliar na disseminação no país do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que já apresentamos os benefícios no TD “Prontuário Eletrônico do Paciente e os benefícios para o avanço da saúde”. 

A ampliação do uso deve ser um passo primordial para garantir mais celeridade nas relações, otimizar o tempo dos profissionais e representar ganho de eficiência operacional e melhoria das diferentes formas de assistência ao paciente, com maior controle de agendamentos de consultas, estoques de medicamentos, disponibilidade de vagas, escalas médicas e outros.