Quem nos acompanha há um tempo, sabe que um dos temas que mais comentamos é sobre os modelos de remuneração no setor de saúde suplementar. A questão é crucial para o desenvolvimento do segmento e evita desperdícios e fraudes em toda a cadeia. Afinal, como já falamos aqui e em diversas outras oportunidades – em nossa Área Temática você pode ver todas rapidamente –, o fee-for-service, o modelo de pagamento mais adotado no Brasil, premia o desperdício ao remunerar por serviço executado e não por desfecho clínico. 

Vale lembrar os dados da nossa publicação “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”. O estudo mostra que, só em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

É importante ver, portanto, que o setor tem se movimentado cada vez mais sobre a questão. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado incentivar atualizações nos modelos. E com o Grupo Técnico (GT) de Remuneração que busca identificar, selecionar e acompanhar as operadoras de planos de saúde que já trabalhem ou que estejam implementando modelos de remuneração inovadores e baseados em valor.

E esse é o tema do nosso seminário “360º - Valor em Saúde: Ações práticas, integrativas e inovadoras”, que acontece na próxima terça-feira (01), a partir das 10h, apresentando iniciativas com bons resultados nesse tema:

• Accountable Care Organizations (ACO) de Especialidades – Desafios de implantação no Brasil – Amil
• Remuneração Baseada em Valor na Atenção Primária à Saúde: Novas Perspectivas e Desafios – CEMIG Saúde
• Remuneração Baseada em Valor NotreLife 50+ - Grupo NotreDame Intermédica

Na ocasião, também iremos apresentar os vencedores do X Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar nas categorias Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde, Direito e Economia.

Quer saber mais sobre a cerimônia de entrega do Prêmio IESS e do “360º - Valor em Saúde: Ações práticas, integrativas e inovadoras”? Acesse agora, faça sua inscrição e continue acompanhando nosso blog! Estamos preparando um conteúdo especial para você. 

Como já aconteceu muitas vezes ao longo de nossos 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, ficamos bastante contentes em perceber a repercussão e evolução positiva de temas que sempre buscamos pautar em nossa atuação. Importante ver que, finalmente, o setor começa a tomar mais medidas e ampliar as alternativas sobre modelos de pagamentos para os prestadores de serviço na cadeia de saúde suplementar.

Noticiada na última semana pelo jornal Valor Econômico, reportagem mostra nova alternativa adotada para o pagamento de internações clínica e cirúrgica no setor. Essa sempre foi nossa tônica: gerar subsídios para a criação de novas alternativas que favoreçam o equilíbrio do sistema e a qualidade da assistência prestada ao paciente seja por meio de nossas publicações, eventos, palestras e demais divulgações. A importante questão do modelo de remuneração já foi tema de diferentes estudos, como o “TD 54 - Diagnosis Related Groups (DRG’s) e seus efeitos sobre os custos e a qualidade dos serviços hospitalares” que mostrou as principais características desse modelo de remuneração a partir da experiência de outros países.

Já o TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar” apontou os benefícios de modelos de pagamento prospectivos, que priorizem questões como a qualidade do atendimento, o desfecho para o paciente e outras características. Foi com base nesse estudo inédito que realizamos um especial aqui no Blog, apresentando as especificidades de diferentes modelos: DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e o Captation. O objetivo foi mostrar as características de cada um desses modelos e sua aplicabilidade para diferentes realidades.

Segundo a reportagem, no novo modelo, a operadora irá pagar uma quantia fixa mensalmente ao hospital, calculada de acordo com os preços praticados no acumulado do ano passado. “Atualmente, o modelo vigente no mercado é o da conta médica aberta, ou seja, não há um teto para os gastos médicos, o que leva a um descontrole dos custos que, consequentemente, tem impacto no reajuste do preço do plano de saúde”, mostrou. “O custo das internações passa a ser reajustado com base no IPCA, o que tende a contribuir para que a inflação médica fique num patamar mais próximo da inflação geral”. A título de informação, o modelo de remuneração vigente no país em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia.

A publicação ainda trouxe mais detalhes sobre o acordo firmado. “Essa forma de remuneração, batizada de ‘ajustable budget payment’, será um modelo de transição. A meta é adotar a partir de 2019 um formato de remuneração baseado no resultado do tratamento. Um exemplo hipotético: numa cirurgia de prótese de joelho avaliada em R$ 100 mil, o hospital recebe R$ 70 mil na alta do paciente e o restante após um determinado tempo definido entre as partes. Caso a cirurgia seja bem-sucedida dentro dos protocolos médicos estabelecidos, o hospital recebe R$ 50 mil nesse segundo momento, ou seja, um adicional de R$ 20 mil em relação ao valor acordado. Mas, se o paciente tiver complicações que podem ter sido provocadas por problemas no atendimento médico, a operadora não paga a diferença de R$ 30 mil”.

Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Ficamos orgulhosos em perceber que nossos diferentes esforços têm surtido efeito com os agentes do segmento. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da sustentabilidade do sistema de saúde.

Para entender melhor sobre a importância dos modelos de remuneração para o setor, confira nossa Área Temática. Também vale a pena rever as palestras de Sam Rossolimos e Etienne Dreyer, diretores de Healthcare da PwC África do Sul, durante o seminário internacional “A Sustentabilidade da Saúde Suplementar”, realizado em 2015. A palestra trata da adoção do DRG (Diagnosis Related Groups), um modelo de remuneração hospitalar que trouxe resultados positivos em todos os países onde foi implementado.

Como já falamos em diferentes momentos, nossa atuação passa por diferentes ações na criação de conhecimentos e ferramentas para o desenvolvimento da saúde suplementar no País. Nesse sentido, temos papel fundamental no municiamento da imprensa nacional com informações de embasamento técnico-científico sobre temas latentes ao setor.

Publicada hoje no UOL, a reportagem “Conta não fecha” mostra importantes questões e alertas que repercutimos periodicamente em nossos estudos e publicações, como envelhecimento da população, desperdícios, avaliação de tecnologias e outras questões.

Para tanto, a reportagem aponta dados sobre a variação dos custos médico-hospitalares no Brasil e no mundo com dados que apresentamos no TD 69 – Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional. O índice VCMH é o principal indicador usado mundialmente para aferição de custos em sistemas de saúde (públicos ou privados). Nosso estudo inédito analisou dados de três das principais consultorias que apuram o comportamento do VCMH no mundo (Aon Hewitt, Mercer e Willis Towers Watson) e traçou, pela primeira vez, um panorama geral e integrado da VCMH no mundo. Entre os resultados mais importantes está o fato de a VCMH do Brasil ter seguido um padrão global de comportamento, similar ao encontrado inclusive nas economias mais desenvolvidas e estáveis. Por exemplo, a VCMH do Canadá é 4,2 vezes superior à inflação geral da economia local, segundo um dos critérios aplicados, enquanto a proporção brasileira, pelo mesmo parâmetro, é de 2,8 vezes.

A reportagem ainda traz uma importante nuance do setor de saúde que vai além do envelhecimento e da incorporação de tecnologias. “No ano passado, a soma das internações, exames e consultas feitas por usuários dos planos chegou a R$ 145,4 bilhões. Deste valor, 19% corresponderam a desperdícios e fraudes, ou R$ 27,8 bilhões. Em 2016, as fraudes chegaram a R$ 14 bilhões”, mostra a publicação repercutindo os dados presentes no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. “Como tem de ocupar os leitos disponíveis, mandam internar sem necessidade. Além dos custos que sobem, o paciente é exposto a infecções”, disse Raquel Marimon, presidente da consultoria Strategy, em entrevista ao portal.

Uma das soluções para esse problema, como mostrou a reportagem, foi encontrada pela África do Sul. “Os índices de corrupção e desperdício minguaram quando seus planos de saúde passaram a pagar clínicas e hospitais conveniados por resultado no atendimento e não por volume de trabalho, como acontece no Brasil. Desde então, as clínicas precisam provar que o paciente melhorou de saúde após o tratamento. Por aqui, ‘o hospital ainda é remunerado por demanda: dias de internação, uso de material, consumo de recursos e horas profissionais’, detalha Marimon”. 

O modelo sul-africano também foi melhor explicado por Luiz Augusto Carneiro, que mostrou que em 2002, os reajustes anuais variavam de 11% a 15% quando um novo modelo de remuneração começou a ser debatido. “Em 2014, o reajuste médio caiu para 8%”, explicou.

Vale a pena ler a reportagem na íntegra no Portal UOL.

A ANS anunciou, esta semana, a cobrança de R$ 1,6 bilhão gerada por 1,1 milhão de atendimentos de beneficiários de planos de saúde realizados na rede pública em 2016. O valor representa um aumento de 133,7% em relação ao ano anterior e, também, em nossa opinião, mais um grande equívoco.

Toda vez que um beneficiário de plano de saúde utiliza o serviço público, a ANS emite uma fatura contra uma operadora. A prática, controversa, para dizer o mínimo, se pauta no artigo 32 da Lei do Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que tem sua constitucionalidade questionada por meio de Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) 1.931, de maio de 2009, que ainda aguarda julgamento pelo Supremo Tribunal Federal (STF).

A irregularidade da cobrança, a nosso ver, é clara. O SUS, segundo a Constituição, é universal e deve atender inclusive aos estrangeiros que se encontrem em território nacional. Ao se contratar um plano de saúde, o beneficiário não está abrindo mão desse direito e além de passar a pagar a operadora pelo serviço contratado, também continua pagando os tributos que sustentam o SUS.

Logo, não há porque cobrar das operadoras a cada vez que um de seus beneficiários utiliza a rede pública. Fazê-lo, na prática, é emitir uma terceira cobrança ao cidadão/beneficiário para usar o sistema de saúde: uma quando ele financia o SUS ao pagar seus tributos; outra quando paga o plano; e, por fim, quando paga novamente o SUS por meio do plano.