A média dos custos de procedimento médicos e OPMEs pode variar bastante de uma região para a outra ou mesmo de uma unidade de serviços de saúde para a outra. O valor de uma prótese de quadril pode ir de R$ 2.282 a R$ 16.718, dependendo da região onde é comprada, como já mencionamos mais de uma vez aqui no Blog. O TD 55 – "Distorções nos gastos com OPME" – traz mais exemplos desse problema. 

Agora, um dos pôsteres apresentados durante o VIII Prêmio IESS revela que o custo da colecistectomia, um procedimento cirúrgico relativamente simples e usual, adotado como tratamento padrão para colelitíase (pedra na vesícula), pode quase dobrar entre grandes cidades do Rio Grande do Sul. 

De acordo com o pôster “Registros administrativos como fonte de dados de custos assistenciais na saúde suplementar: um estudo de caso para a colecistectomia em hospitais do Rio Grande do Sul”, apresentado por Marcia Regina Godoy e Giacomo Balbinotto Neto, o custo médio do procedimento no Estado é de R$1.820,72. Contudo, em Caxias do Sul, o valor pode mudar de R$ 1.500 a R$ 2.500. Já na capital gaúcha, o custo médio da colecistectomia é de R$ 1.224. 

O estudo aponta que um dos fatores que mais eleva o custo do procedimento é a realização em município diferente daquele em que o beneficiário de plano de saúde reside.  

O trabalho considerou registros de beneficiários de planos médico-hospitalares atendidos em 23 municípios do Rio Grande do Sul, adquiridos a partir do Detalhamento da Troca de Informações na Saúde Suplementar (D-TISS), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além da discrepância nos custos, o levantamento também apontou falta de uniformidade nos registros e recomenda realizar novos treinamento dos prestadores serviços e operadoras de saúde para melhorar a qualidade das informações. 

Você pode conferir os resumos dos pôsteres apresentados no Prêmio IESS aqui. 

Para quem ainda não conheceu, conduzimos, em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, ações econômicas e de implementação de políticas de transparência necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Mostramos aqui as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de fraudes na saúde. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um dos casos mais emblemáticos do setor diz respeito ao mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que há indícios de vantagens em licitações, direcionamento de pregões entre outras práticas abusivas. Nesse sentido, há a necessidade de se regulamentar melhor o setor, especialmente no que tange à nivelação e padronização de preços de OPME, praticados em todo o território nacional. 

O projeto de lei da Câmara nº 380/2015 visa coibir práticas dessa natureza e trazer segurança e padronização em relação aos preços desses materiais, independendo da região e modalidade em que este seja comercializado. A exemplo do que ocorre em outros países, essa prática traria maior controle visando mais transparência nas relações financeiras entre os agentes da cadeia, como a disponibilização ao público de fontes confiáveis de preços e fomentando ambiente mais competitivo para essa indústria.  

No Brasil, não há qualquer informação a respeito de relacionamento comercial entre médicos e outros prestadores e a indústria de materiais, medicamentos e equipamentos médicos. Seria importante o País avançar nessa institucionalização da transparência. 

Conheça outros casos de práticas abusivas na saúde no documento “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”. 

Por Luiz Augusto Carneiro*

Temos defendido ao longo dos anos, com ênfase maior desde 2015, a necessidade de o Brasil avançar em uma lei de transparência para as relações entre agentes de mercado na área de saúde. Temos um vasto conteúdo de estudos e análises sobre esse tema, mas, um resumo de forma bastante condensada e bem objetiva está disponível nos conteúdos ligados ao Seminário Internacional "OPMEs: Análise setorial e adoção de boas práticas" que realizamos em 20 de outubro de 2015, em São Paulo.

Na semana passada, representantes das indústrias de produtos de saúde (especialmente materiais e medicamentos) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) manifestaram apoio à adoção de uma lei de transparência na área de saúde no País. Durante a Feira Hospitalar, em São Paulo, disseram ser favoráveis que todos os pagamentos e benefícios a fornecedores (jantares, eventos, honorários por palestras, viagens etc.). O reconhecimento a essa necessidade chega em boa hora. E seria bom sair do papel.

Conforme demonstramos no TD 55, o Physician Payments Sunshine Act (PPSA) dos Estados Unidos, também conhecido como seção 6002 do Affordable Care Act (ACA), foi um importante avanço regulatório naquele país. Qual cidadão não gostaria de saber e questionar ao seu médico sobre benefícios recebidos de fornecedores e, assim, identificar se há algum conflito de interesses? Não se trata de nenhuma iniciativa de suspeição aos médicos e outros profissionais, mas a favor da transparência das relações. Todos ganham com isso. Quem quer conhecer bem essa prática, pode acessar o site Open Payments Data. 

E essa é uma tendência mundial. Como bem demonstrou em sua palestra o Dr. Sam Rossolimos, médico sul-africano e especialista no tema, ao demonstrar que França também avançou nessa linha.

Isoladamente, a iniciativa de transparência é um avanço, mas é claro que não resolverá tudo sozinha. É necessário que se modernizem os modelos de pagamento para serviços prestados na área de saúde, ao substituir o modelo de contas abertas por outros que considerem diagnóstico, qualidade assistencial e desfecho clínico; que se uniformize os padrões de qualidade de materiais e dispositivos implantáveis, de modo a garantir a competição e comparação entre os agentes; e que sejam combatidas práticas anticoncorrenciais, caso de cartéis e ações de corrupção, entre outras frentes. Mas, sem dúvida, prover o paciente e o mercado de informações, com a transparência e que se tornem públicas todas os valores transferidos entre os agentes do mercado, principalmente de indústrias, importadores e distribuidores desses materiais para médicos, é um avanço gigantesco e confere poder aos pacientes.

É preciso uma lei para isso? Não necessariamente. Se o mercado quer avançar nessa frente, é possível voluntariamente acertar, entre as empresas do setor e os profissionais da área, meios de tornar a informação pública e acessível. Só em caso de resistência a esse avanço seria efetivamente necessária a força da lei. Se todos os agentes acreditam que a transparência é um avanço, então é hora de evoluir nessa agenda de forma acelerada. 

*Luiz Augusto Carneiro é superintendente executivo do IESS

Há tempos, aqui no Blog e em muitas de nossas publicações, temos apontado distorções de mercado que causam, entre outros problemas, uma variação expressiva nos preços de materiais e medicamentos. O tema foi destaque em reportagem na edição de hoje  (15/12/2016) da Folha de S. Paulo sobre a variação de preços de stents coronarianos a depender da região do País, prática que pode estar ligada a condutas antiéticas ou ilegais. 

Dentre as causas dessas diferenças de valores estão a falta de padronização da nomenclatura e da classificação das OPMEs; a falta de critérios para a inserção do produto para a saúde no mercado; as estruturas de custos dos produtos para a saúde; a carga tributária; e algumas das falhas de mercado no setor de produtos de saúde (competição imperfeita, oligopólio diferenciado, assimetria de informação e corrupção). Como relatado no TD 55 – "Distorções nos gastos com OPME".

Para ilustrar o caso: o custo de uma prótese de quadril pode variar entre R$ 2.282 a R$ 16.718, dependendo da região onde é comprada. Nessa formação de preço entra de tudo, passando por comissões de comercialização, sobrepreço e comissionamento aplicados por hospitais e distribuidores, tributos e até prêmios para médicos.

O estudo “A cadeia de saúde suplementar no Brasil: Avaliação de falhas no mercado e propostas de políticas”, produzido pelo Insper a nosso pedido, faz um mapeamento do funcionamento da saúde suplementar e identifica as principais falhas de mercado, abordando esses problemas em profundidade e propondo políticas para corrigir a situação.

O assunto, apesar de “espinhoso”, é fundamental para a sustentabilidade do setor de saúde suplementar e precisa ser mais debatido. Inclusive com mais posts aqui no Blog.  Aguardem.

A judicialização da saúde é um dos temas mais abordados aqui no Blog e também pelos trabalhos da categoria Direito do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Olhando o histórico de trabalhos vencedores nessa categoria é possível acompanhar como a questão tem sido tratada pelo setor, quais os pontos historicamente mais sensíveis nessa relação e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos, de excelente nível técnico, têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor.

É curioso (e talvez preocupante) notar que alguns pontos se repetem. O trabalho vencedor desta categoria no I Prêmio IESS (edição 2011) “Planos de saúde: a harmonização dos interesses na relação de consumo”, de Marlus Keller Riani, já apontava para a necessidade de se ter mais transparência em assuntos relacionados a OPMEs. O assunto, como todos sabemos, culminou em um grande escândalo denunciado no programa Fantástico, da TV Globo, sobre a “máfia das Próteses”.

O trabalho vencedor do I Prêmio IESS também já indicava os benefícios de se migrar dos planos antigos (anteriores a lei nº 9.656/98), para os planos novos. O que permitiu uma relação mais harmônica entre os segurados e as operadoras, principalmente no que tange a redução de ações judiciais. Ainda hoje, os planos de saúde não regulamentados, que respondem por aproximadamente 10% do mercado, são os que têm maior incidência nos tribunais de todas as instâncias.

O Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar é a mais importante premiação de trabalhos acadêmicos com foco em saúde suplementar no Brasil.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, capaz de ajudar no aperfeiçoamento do setor, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores trabalhos de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro.