Nas últimas semanas temos comentado como, a cada hora, 6 pacientes morrem por erros e falhas nos hospitais no Brasil; que esses erros consomem R$ 10,6 bilhões que poderiam ser melhor aplicados; ou, ainda, os 14,3 milhões de leitos-dia utilizados pelos mesmos motivos ao invés de atender outros pacientes.

Acreditamos que ter uma visão clara do problema é o primeiro passo para combatê-lo. Claro, um desafio deste tamanho não se resolve do dia para a noite, ainda que praticamente todos os elos da cadeia saibam (mesmo que não reconheçam) o que é necessário para tanto; indicadores de qualidade, transparência e mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços médicos do fee-for-service para outro que deixe de recompensar desperdícios e passe a puni-los.

Enquanto essas mudanças tão necessárias para a melhoria – e a sustentabilidade da saúde (pública e privada) – não acontecem, elencamos no 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, algumas políticas de promoção de saúde e aperfeiçoamento de processos que poderiam contribuir de forma relevante para o combate aos eventos adversos. Vale consultar a proposta completa no documento, a partir da página 59, no item 8.1 Proposição de meta nacional de segurança assistencial hospitalar.

Hoje, contudo, queremos destacar 5 eventos não infecciosos que não contam com programas nacionais de prevenção, mas são responsáveis por uma parcela considerável de eventos adversos graves:

• Aspiração pulmonar
• Insuficiência renal aguda
• Hemorragia pós-operatórias
• Parada cardiorrespiratória prevenível
• Insuficiência respiratória aguda

A falta de um programa nacional para controle e combate à ocorrência desses eventos – que poderiam ser evitados, a maior parte das vezes, com processos mais bem desenhados e executados - é um exemplo evidente de como ainda estamos longe de solucionar a questão. A constatação da realidade pode até doer, principalmente pelas vidas desperdiçadas, mas a verdade é que ainda precisamos engatinhar antes de andar.

A segurança do paciente é uma séria preocupação global de saúde pública. Há uma chance de uma em um milhão da pessoa ser prejudicada enquanto viaja de avião. No entanto, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existe uma probabilidade de 1 em 300 de um paciente ser prejudicado durante os cuidados de saúde. Indústrias com maior risco percebido, como as indústrias de aviação e nuclear, têm um registro de segurança muito melhor do que os serviços de saúde.

Exatamente por isso, nossa missão não poderia ser outra no fomento do desenvolvimento dos sistemas de saúde no país, buscando promover a sustentabilidade da saúde suplementar pela produção de conhecimento do setor e melhoria da informação sobre a qual se tomam decisões. Foi com isso em mente que realizamos, em São Paulo, o Seminário Internacional “Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”. O principal objetivo do evento foi de incentivar a implementação de uma agenda nacional de dos indicadores para mensurar o desempenho da prestação de serviços de saúde no Brasil e estimular a troca de conhecimento e a aplicação de ações para a redução desse problema.

Na abertura do evento, Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS, mostrou que a transparência é um valor universal e todos querem saber mais com quem estão se relacionando, sejam empresas ou pessoas públicas. “Todos tendem a ganhar com essa agenda. Se por um lado, o paciente é empoderado com maior conhecimento e ganha poder de decisão para o melhor tratamento, de outro, o sistema fica mais seguro e eficiente”, comentou.

Para isso, Carneiro mostrou uma série de experiências internacionais nesse mesmo anseio, como o The Leapfrog Group – instituição que já apresentamos aqui no Blog. Ferramentas como o Hospital Compare, do governo americano, em que o paciente pode consultar online diferentes dados das instituições do Medicare; Dollars for Docs, que se baseia no Physician Payments Sunshine Act (PPSA) dos Estados Unidos, também conhecido como seção 6002 do Affordable Care Act (ACA), e mostra os ganhos que profissionais de saúde recebem da indústria farmacêutica e de dispositivos médicos.

“Estamos sintonizados ao desejo das pessoas”, apontou Carneiro. “Devido à importância da publicação que fizemos em 2016, chamada ‘Erros Acontecem’, resolvemos transformá-la em um Anuário para seguir nessa agenda pela segurança e transparência das informações em prol do paciente”, contou o Carneiro. Foi durante o evento que lançamos o 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais traz números alarmantes acerca da assistência em saúde no Brasil.

Confira a apresentação de Luiz Augusto Carneiro na íntegra.

Divulgamos na última semana, o Texto para Discussão “A Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH): um compêndio dos estudos do IESS e uma atualização do tema” com o objetivo de esclarecer os diferentes pontos que impactam na variação do indicador e sua consequência para a saúde suplementar.

Um dos principais vetores que influenciam na VCMH apontados pelo estudo é a ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente. Desse modo, não é possível diferenciar prestadores eficientes dos ineficientes. A mensuração dessas características reflete diretamente na assistência prestada e na proteção do paciente, com a garantia de um sistema transparente é possível acessar os recursos mais eficientes e diminuir as chances de complicações evitáveis.

Portanto, o avanço nos indicadores de qualidade na prestação de serviços é importante para a sustentabilidade do sistema como um todo. Com isso em mente, o Texto para Discussão 61 "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde" abordou conceitos e exemplos de indicadores de qualidade utilizados na avaliação da qualidade da assistência hospitalar em alguns países.

Foi com esse proposito de mitigar os problemas do mercado e dar mais conhecimento para o sistema de saúde e para a sociedade que, nos Estados Unidos, criaram uma legislação em 2013 que exige que as empresas divulguem publicamente, por meio de um site, o quanto foi pago para diferentes profissionais de saúde e com que finalidade. Pensada durante o Affordable Care Act (ACA), popular “Obamacare”, a iniciativa conhecida como Sunshine Act buscou tornar as relações mais éticas e transparentes. 

No Brasil, criou-se recentemente uma iniciativa semelhante. Regulamentada pelo Decreto nº 47.334, de 29/12/2017, o Estado de Minas Gerais deu importante passo para tornar mais claras as relações na indústria de saúde. A lei determina que as empresas que atuam na fabricação, comercialização e distribuição de produtos médicos como medicamentos, próteses órteses, implantes e outros, deverão comunicar a Secretaria de Estado de Saúde – SES de Minas Gerais - quaisquer doações ou benefícios dados aos profissionais de saúde. 

É com isso em mente que temos buscado aprofundar o debate sobre o assunto entre a sociedade e os diferentes agentes do setor. Na próxima semana, o Seminário Internacional - Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde trará palestrantes internacionais e nacionais para fomentar a transparência em toda a cadeia da saúde suplementar. 

Traremos os detalhes do que foi debatido nos próximos dias. Não perca! 

Publicado nesta semana na Revista Apólice, o artigo “Os dois lados da moeda dos planos de saúde”, de autoria de Roberto Parenzi, sócio Diretor da Capitólio Consulting, faz uma importante reflexão acerca das latentes discussões no setor de saúde suplementar nos últimos meses.

Para tanto, o autor retoma uma entrevista concedida no início dos anos 2000 em que afirma que “trata-se de um sistema em absoluto desequilíbrio, representado por uma mesa de 4 pés, cada um de um tamanho”.

Para exemplificar sua opinião, reforça números importantes do setor, como de sinistralidade, fraudes e desperdícios, judicialização e outras questões. Para se ter uma ideia, nesse último tema, o artigo aponta que o gasto das operadoras com ações judiciais atingiu R$ 1,2 bilhão em 2015, sendo que 25% desse valor foi de procedimentos não cobertos.

No que tange aos desperdícios na cadeia, Parenzi utilizou de publicação aqui do Blog em que mostramos como a ineficiência em diferentes áreas impacta diretamente o segmento, seja por meio de eventos adversos, exames duplicados, não retirados ou ainda no excesso de equipamentos e dispositivos médicos ou da superutilização de diferentes procedimentos. 

Como conclusão do artigo, o autor defende outra de nossas bandeiras: a transparência entre os diferentes agentes do setor e da sociedade, como consumidor, prestadores de serviços, imprensa e Judiciário. Todas essas esferas apontadas por Parenzi vão ao encontro da nossa atuação ao longo desses 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, municiando de informações os diferentes elos e tomadores de decisão no setor e na sociedade. 

De um lado, estas atividades favorecem a criação de ferramentas para garantir a sustentabilidade do setor. De outro, amplia também a visibilidade e o acesso dos diferentes públicos à informação e, sobretudo, à reflexão sobre ela. A agenda não poderia ser outra: estimular o debate sobre a saúde no país e fomentar a criação de mecanismos, políticas e instrumentos para a melhoria da saúde, ampliando a transparência para avançar em qualidade e competitividade.

No último mês, o Jornal Grande Bahia divulgou um artigo que evidencia como a gestão hospitalar está diretamente relacionada com a segurança do paciente, tema que deve ser priorizado pelas diferentes instituições. 

Para tanto, a publicação retoma os dados que divulgamos no último ano no primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido em conjunto com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Entre os números do estudo, o que mais se destaca é a morte de 829 brasileiros todos os dias em decorrência de condições adquiridas nos hospitais.

Segundo o artigo, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ratifica que há deficiências na infraestrutura física, falhas administrativas e falta de controle interno nos estabelecimentos de assistência hospitalar no Brasil. O CFM indica a necessidade da “adoção de um conjunto de ações, da capacitação das equipes de assistência, da qualificação da rede assistencial pública e privada, do aumento dos investimentos, da valorização dos profissionais, do aperfeiçoamento da gestão e da criação de mecanismos eficazes de avaliação, monitoramento e controle”, repercute o texto.

Além da necessária atualização, capacitação e valorização dos profissionais, a nota do CFM tangencia temas cruciais à saúde suplementar no país: qualificação e avaliação. Temas ainda mais sensíveis quando falamos da rede hospitalar. É por isso, que reforçamos constantemente que a divulgação de indicadores de qualidade e de desempenho na saúde pode se tornar um fator transformador para o país, tanto para serviços públicos quanto particulares.

Esta mudança possibilita que o beneficiário seja capaz de escolher melhor onde deseja ser atendido e ainda contribui para todo o sistema, seja na correta remuneração dos prestadores de saúde ou ainda para criar referências sobre performance de profissionais e instituições, contribuindo para um avanço na prestação de serviços de toda a cadeia e impactando diretamente na segurança do paciente, tema caro na agenda de pautas do setor.

Como apontado por Renato Couto no Seminário Internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde" - na apresentação “Impactos da ausência de indicadores de qualidade na prestação de serviços de saúde no Brasil”, um conjunto de indicadores de alta relevância para hospitais está diretamente relacionado com a transparência do setor e com o empoderamento dos diferentes clientes, sejam beneficiários, operadoras ou compradores de planos de saúde.

Não custa lembrar, em 2016, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes, segundo nosso estudo. Esse percentual representou cerca de R$25,5 bilhões no ano de 2016, somando contas hospitalares e de exames.

Se na medicina causa e efeito é uma relação comum na rotina dos profissionais quando se fala de exames, procedimentos e medicamentos, quando se fala das especificidades do setor de saúde não é diferente: a falta de transparência está diretamente relacionada com o desperdício em todo o setor. 

Por Luiz Augusto Carneiro*

Temos defendido ao longo dos anos, com ênfase maior desde 2015, a necessidade de o Brasil avançar em uma lei de transparência para as relações entre agentes de mercado na área de saúde. Temos um vasto conteúdo de estudos e análises sobre esse tema, mas, um resumo de forma bastante condensada e bem objetiva está disponível nos conteúdos ligados ao Seminário Internacional "OPMEs: Análise setorial e adoção de boas práticas" que realizamos em 20 de outubro de 2015, em São Paulo.

Na semana passada, representantes das indústrias de produtos de saúde (especialmente materiais e medicamentos) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) manifestaram apoio à adoção de uma lei de transparência na área de saúde no País. Durante a Feira Hospitalar, em São Paulo, disseram ser favoráveis que todos os pagamentos e benefícios a fornecedores (jantares, eventos, honorários por palestras, viagens etc.). O reconhecimento a essa necessidade chega em boa hora. E seria bom sair do papel.

Conforme demonstramos no TD 55, o Physician Payments Sunshine Act (PPSA) dos Estados Unidos, também conhecido como seção 6002 do Affordable Care Act (ACA), foi um importante avanço regulatório naquele país. Qual cidadão não gostaria de saber e questionar ao seu médico sobre benefícios recebidos de fornecedores e, assim, identificar se há algum conflito de interesses? Não se trata de nenhuma iniciativa de suspeição aos médicos e outros profissionais, mas a favor da transparência das relações. Todos ganham com isso. Quem quer conhecer bem essa prática, pode acessar o site Open Payments Data. 

E essa é uma tendência mundial. Como bem demonstrou em sua palestra o Dr. Sam Rossolimos, médico sul-africano e especialista no tema, ao demonstrar que França também avançou nessa linha.

Isoladamente, a iniciativa de transparência é um avanço, mas é claro que não resolverá tudo sozinha. É necessário que se modernizem os modelos de pagamento para serviços prestados na área de saúde, ao substituir o modelo de contas abertas por outros que considerem diagnóstico, qualidade assistencial e desfecho clínico; que se uniformize os padrões de qualidade de materiais e dispositivos implantáveis, de modo a garantir a competição e comparação entre os agentes; e que sejam combatidas práticas anticoncorrenciais, caso de cartéis e ações de corrupção, entre outras frentes. Mas, sem dúvida, prover o paciente e o mercado de informações, com a transparência e que se tornem públicas todas os valores transferidos entre os agentes do mercado, principalmente de indústrias, importadores e distribuidores desses materiais para médicos, é um avanço gigantesco e confere poder aos pacientes.

É preciso uma lei para isso? Não necessariamente. Se o mercado quer avançar nessa frente, é possível voluntariamente acertar, entre as empresas do setor e os profissionais da área, meios de tornar a informação pública e acessível. Só em caso de resistência a esse avanço seria efetivamente necessária a força da lei. Se todos os agentes acreditam que a transparência é um avanço, então é hora de evoluir nessa agenda de forma acelerada. 

*Luiz Augusto Carneiro é superintendente executivo do IESS

Uma reportagem publicada hoje, no Valor Econômico, trouxe à tona uma discussão muito importante e recorrente aqui no blog, sobre desperdício, falta de transparência e os modelos de pagamento na saúde suplementar. De acordo com a reportagem, os hospitais privados vinculados a Anahp encerraram o ano de 2016 com retração de 0,8% em relação a 2015. O resultado, contudo, representa uma desaceleração frente a queda registrada no período anterior. 

O que foi comemorado pelo setor hospitalar, que creditou a "melhora" ao redesenho de fontes de receitas e a redução da dependência de materiais e medicamentos no total das receitas do setor.

Em nossa opinião, entretanto, ao invés do setor comemorar que a receita média já não está caindo tanto, deveria se preocupar em ganhar eficiência, para possibilitar novas reduções sem que isso signifique prejuízo operacional.

Isso significaria adotar mecanismos de transparência e controle de qualidade, evitando erros e eventos adversos que custam bilhões ao ano, e, mais importante, mudar o modelo de remuneração atual.

Hoje, como já apontamos aqui no blog, o fee-for-service privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade, a eficiência e o melhor desfecho clínico. A chamada ‘conta aberta’, que absorve todos os custos, inclusive desperdícios e falhas assistenciais, como reinternações, por exemplo. Todos os insumos são adicionados à conta hospitalar e, dessa forma, os prestadores buscam o máximo consumo possível com o objetivo de obter a máxima remuneração. 

O que evidência a necessidade, urgente, de mudança no modelo de remuneração. Por exemplo, para o DRG (Diagnosis Related Groups). Enquanto isso não for feito, não importa o resultado apresentado pelo setor hospitalar, não teremos nada a comemorar. 

Hoje é o Dia Nacional de Combate à Infecção Hospitalar, mas a verdade é que não sabemos exatamente o tamanho dessa luta, uma vez que falta transparência de dados no País. 

O estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, que produzimos em parceria com a UFMG, constatou que a cada três minutos, mais de dois brasileiros morrem em um hospital, público ou privado, como consequência de um “evento adverso" que poderia ser prevenido, como a infecção hospitalar. Erros que poderiam ser prevenidos se houvesse mais transparência na saúde.  Como já apontamos aqui no Blog, há meios para melhorar nesse sentido e ferramentas que permitiriam aos pacientes comparar hospitais.

Enquanto isso não é feito, com um problema que, apenas em 2015, foi responsável por consumiu 434,11 mil óbitos. Além das vidas perdidas, há prejuízos financeiros significativos devidos às essas falhas. De acordo com o estudo, os eventos adversos assistenciais hospitalares consomem entre R$ 5,2 bilhões e R$ 15,6 bilhões da saúde privada no Brasil. Não há dados para estimar os valores desperdiçados no SUS.

Apesar de o trabalho não informar quanto é desperdiçado apenas com infecções hospitalares no Brasil, já que não há dados precisos para possibilitar o cálculo, nos Estados Unidos, onde há mais transparência sobre essas informações, é estimado em até US$ 31,5 bilhões o total de recursos que poderiam ser poupados com mais controle de infecções. 

Ninguém fica impassível diante da informação de que cerca de 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar foram consumidos por desperdícios e fraudes, conforme mostramos no TD 62 – Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil. Isso significou algo na casa dos R$ 22,5 bilhões em 2015.

O Brasil presenciou, nos últimos anos, um grande volume de denúncias a respeito da chamada “Máfia das Órteses”. O Congresso Nacional instaurou uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) sobre o tema e um grupo de trabalho interministerial envolvendo as agências reguladoras foi criado para combater essas práticas ilícitas. Todas as iniciativas são bem-vindas e necessárias.

Porém, nossa visão é a de que o princípio para combater essas práticas ilegais está na criação de legislações que tratem explicitamente as fraudes como atos criminosos, estabelecidos em código penal e com punições severas aos comprovadamente culpados. Porque, hoje, muitas dessas práticas são consideradas apenas desvios de conduta numa perspectiva puramente ética.

É evidente que tais atos são praticados por uma minoria de profissionais da área de saúde. Não se deve, em nenhuma hipótese, criminalizar toda uma categoria de profissionais em virtude dos desvios de poucos. Mas também é recorrente a crítica no setor de que associações de classes e representativas de algumas das categorias envolvidas nas fraudes não tomam medidas mais duras para combater as práticas.

Em outras palavras, caberia aos bons profissionais exigirem mais rigor aos maus profissionais – se é que cabe essa classificação a esses indivíduos.

Outra medida seria a adoção, em caráter de urgência, de legislações que obrigam a publicidade de relações comerciais entre agentes da cadeia de saúde, especialmente em casos de potencial conflito de interesses. E, novamente, que se estabeleçam punições severas a quem descumprir essas práticas.

É graças a legislação severa que prega a transparência nos Estados Unidos e na União Europeia que as entidades representativas do setor de saúde estão acionando, judicialmente, empresas fabricantes e distribuidores de órteses e próteses por práticas desleais e lesivas ao mercado brasileiro.

Essa lição pode e deve ser aprendida pelas autoridades brasileiras e aplicada pelas organizações locais. Sem isso, as fraudes continuarão consumindo recursos financeiros e vidas na saúde do Brasil.

Nos últimos dias, temos falado dos impactos causados por eventos adversos em hospitais, seja no número de vidas perdidas ou no total de recursos financeiros desperdiçados, e da importância de se dar transparência aos eventos adversos para que possamos enfrentá-los.

Hoje, apresentamos dois exemplos práticos de como a adoção de indicadores de qualidade e a transparência deles podem ajudar nesse processo. Os dois casos foram relatados por Matt Austin, pesquisador e professor da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins e supervisor científico de Pesquisa Hospitalar do The Leapfrog Group (EUA) durante sua apresentação no seminário internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde", que realizamos no dia 26 de outubro no Hotel Renaissance, em São Paulo.

No primeiro caso, o acompanhamento de partos eletivos entre a 37° e a 39° semanas de gravidez para mulheres que nunca tiveram filhos e carregam apenas uma criança na posição cefálica (com a cabeça para baixo) – ou seja, partos de baixo risco – indicou que apesar de a indicação nacional ser para que esses partos (cesarianos ou induzidos) aconteçam no máximo em 23,9% dos casos, 60% dos hospitais-maternidade nos Estados Unidos estavam realizando-os com mais frequência do que o indicado. 

Além disso, apesar de a gestação ser considerada completa a partir da 37° semana, de acordo com o padrão daquele país, os bebês nascidos de partos induzidos ou cesarianas nesse período apresentaram maior incidência de problemas respiratórios e problemas de desenvolvimento cerebral. O que indica que as duas últimas semanas são muito importantes em termos de desenvolvimento dos sistemas respiratório e nervoso. 

No começo da pesquisa, cerca de 17% dos bebês nos Estados Unidos nasciam nessas condições. Frente aos resultados, foi feita uma mobilização nacional para reduzir esse número para 5% dos recém-nascidos. O programa foi um sucesso e, de acordo com os dados do The Leapfrog Group, apenas 2,8% dos bebês, hoje, nascem de partos eletivos antes da 39° semana.

O segundo caso, também emblemático, aconteceu no estado americano do Maine, e mostra a força que os pacientes têm para exigir que indicadores de qualidades sejam adotados pelos hospitais e seus resultados sejam publicados de maneira transparente.

No Maine, a maior parte dos planos de saúde é contratada pelo estado para os seus servidores. Para estimular os servidores estaduais a buscar prestadores de serviços que apresentavam alto desempenho de acordo com a Pesquisa Leapfrog de Qualidade, os servidores não teriam que pagar a franquia quando fossem nesses hospitais. Por outro lado, ao se consultar em um hospital que não foi bem avaliado, os servidores teriam que pagar a franquia de US$ 250.

Muitos dos servidores ficaram chateados, de acordo com o relato de Austin, e começaram a cobrar os hospitais a adoção de indicadores e a participação na pesquisa. Hoje, 100% dos hospitais daquele estado participam da pesquisa, com a apresentação de melhoras expressivas de qualidade e seis deles figuram entre os melhores dos Estados Unidos.