Quem já passou dos 60 anos ou convive com pessoas idosas já deve ter observado que a incidência de problemas relacionados ao sono é maior nessa fase da vida. Um estudo realizado pelo Instituto Nacional do Envelhecimento dos Estados Unidos com mais de 9 mil americanos acima dos 65 anos mostrou que mais da metade disse ter dificuldade para dormir ou permanecer dormindo. Entre aqueles que acreditam dormir o suficiente, muitos reclamaram que não se sentem descansados no dia seguinte.
No geral, diversos estudos apontam que aproximadamente 50% dos idosos apresentam dificuldades para dormir, 30% sofrem de insônia e 20% de apneia do sono. Se não bastasse, a insônia crônica é mais do que simplesmente exaustiva. Ela também está relacionada ao aumento do risco de desenvolver hipertensão, diabetes tipo 2, problemas cardíacos, depressão, ansiedade e morte prematura. Pode ser também um fator de risco para a demência, especialmente o mal de Alzheimer.
Embora as opções de tratamento medicamentoso sejam frequentemente prescritas para os idosos, elas podem causar efeitos colaterais e nem sempre são eficazes ou seguras no longo prazo. Por isso, uma ótima alternativa são os exercícios físicos. Esse é exatamente o objeto de análise do estudo “Effects of physical activity programs on sleep outcomes in older adults: a systematic review” (Efeitos de programas de atividade física no sono em idosos: uma revisão sistemática), publicado na última edição do Boletim Científico.
Para tanto, os autores fizeram uma revisão sistemática da literatura atual sobre os efeitos de programas de atividade física sobre o sono em idosos. Identificou-se uma base inicial de 8.402 estudos por meio de pesquisas nos bancos de dados. Após uma série de etapas de triagem, chegaram ao total de 14 estudos realizados nos diferentes continentes para a análise.
Para três resultados do sono (dificuldades em retomar o sono ao acordar no meio da noite, sono com movimentos oculares não rápidos (NREM) e quantidade subjetiva de sono), 100% dos estudos encontraram efeitos positivos significativos.
Cinco estudos (40%) mostraram redução significativa no uso de remédios para dormir. A eficiência do sono foi medida em oito estudos e melhorada significativamente em três (38%). Já a qualidade do sono foi medida em oito estudos e foi significativamente melhorada em dois (25%).
Por fim, os autores concluem que programas de exercícios com intensidade moderada, frequência de três vezes por semana e duração de 12 semanas a 6 meses, trouxeram maior número de efeitos significativos e positivos no sono de idosos.
Veja outros detalhes desse e de outros estudos na última edição do Boletim Científico.
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O uso adequado de medicamentos é uma preocupação mundial. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) estima, por exemplo, que o número de mortos em decorrência de infecções por supermicróbios pode chegar a 2,4 milhões entre 2015 e 2050, sendo que a principal razão para o desenvolvimento destes organismos é o uso inadequado de medicamentos – saiba mais.
No Brasil não é diferente. O estudo “Uso inadequado de medicamentos e fatores associados no Brasil: uma abordagem a partir de uma pesquisa domiciliar no País” , apresentado na última edição do Boletim Científico , constatou que 46,1% dos brasileiros apresentam algum tipo de conduta errada ao utilizar remédios.
O trabalho, liderado por Vera Lucia Luzia, analisou as informações da Pesquisa nacional sobre acesso, utilização e promoção do uso racional de medicamentos no Brasil (PNAUM) de 2013–14 e apontou que 36,6% dos brasileiros utilizam medicamento sem prescrição médica. Além disso, a prática é mais comum entre: mulheres; residentes da região Nordeste; pessoas que não visitam o médico regularmente ou se consultam com mais de um médico; não têm acesso gratuito a medicamentos; e, usam cinco ou mais remédios.
Há outras pesquisas que indicam o problema e destacam a necessidade de avançar em programas de promoção de saúde com foco em conscientização da população para a importância de não tomar medicamentos sem prescrição e, tão importante quanto, respeitar as doses e os períodos determinados pelos médicos. Ano passado, por exemplo, comentamos um levantamento feito pelo Datafolha a pedido do Conselho Federal de Farmácia (CFF) – relembre.
Claro, o Brasil também precisa debater a capacidade dos profissionais em receitar medicamentos corretamente. Já que equívocos podem acontecer não só em função de falta de preparo, mas de alta frequência de atendimentos em jornadas de trabalho muito longas e mesmo de um modelo mental centrado na doença e não no paciente. A questão foi muito bem analisada pelo Dr. Daniel Neves Forte, coordenador da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês, durante o seminário "Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema". Vale rever.
O Brasil encerrou 2010 com saldo positivo de 2,2 milhões de empregos formais e se manteve “no azul” até 2014. No entanto, nos 3 anos seguintes, de 2015 a 2017, a economia entrou em estagnação e, depois, em recessão. Resultando em desemprego para mais de 13 milhões de pessoas. Apenas em 2017, foram encerrados 11,9 mil postos de trabalhos formais. Os dados integram o Relatório de Conta Satélite de Saúde, divulgado este mês pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
O documento destaca que no 1° trimestre de 2017 a taxa de desocupação atingiu o recorde histórico de 13,7%. Naquele ano, a economia como um todo registrou retração de 0,3% no total de postos de trabalho. Contudo, como mostra nosso relatório de emprego na cadeia produtiva da saúde, o total de vagas formais no setor cresceu 3,4%.
A publicação também aponta que o sistema de saúde figura como importante parte da economia brasileira, sendo que as despesas com essa área representaram 9,2% do Produto Interno Bruto (PIB) em 2017, com o setor privado respondendo por 55% desse total e o público por 45%. Os números mais atuais podem ser conferidos aqui.
Gastos totais em saúde do público e privado em 2017 (%)
Fonte: IBGE Elaboração: IESS
Outro indicativo importante a ser considerado é o de valor adicionado bruto (medida de geração de renda em cada atividade econômica). Em 2010, as atividades de saúde responderam por R$ 202,3 bilhões, o que representa 6,1% no total da economia. Já em 2017, esse total avançou para R$ 429, 2 bilhões, o que equivale a 7,6% do total da economia naquele ano. A principal responsável por este aumento foi a atividade de saúde privada, que passou de 2,1% do valor adicionado bruto total da economia, em 2010, para 3% em 2017.
No período de 2010 a 2017, a participação das despesas de saúde no PIB aumentou de 8,0% para 9,2%. Ou seja, cresceram mesmo em um período de recessão da economia, como pode ser notado no gráfico abaixo.
Entre 2014 e 2016, a variação em volume do consumo final de bens e serviços de saúde das famílias superou a de bens e serviços “não saúde”, indicando claramente que, na crise, as famílias reduziram o consumo de outros itens para manter seus cuidados com a saúde, especialmente os planos médico-hospitalares. Este comportamento também foi identificado na última edição da pesquisa IBOPE/IESS, que aponta o plano de saúde como o 3° item mais desejado pelos brasileiros, após educação e casa própria.
Em 2017, 66,8% do total das despesas das famílias com saúde se destinaram para pagar serviços privados, o que inclui integralmente os gastos com planos médico-hospitalares e odontológicos, inclusive aqueles pagos pelos empregadores. No mesmo ano, as famílias responderam por 73,3% do gasto total com medicamentos no País.
É importante perceber que no período analisado houve aumento tanto dos preços quanto do volume de utilização de bens e serviços de saúde, ainda que o levantamento indique uma desaceleração no ritmo em que os preços e a utilização desses serviços progrediu a partir de 2014, com o início da recessão econômica. O único ponto realmente “fora da curva” foi a utilização dos serviços de saúde em 2016, que recuou 1,5% em relação ao ano anterior. O movimento pode ser notado no gráfico abaixo e reforça nossa percepção de que os gastos com saúde são os que as pessoas mais se esforçam para não cortar em momentos de crise e o primeiro a ser retomado quando a situação econômica começa dar sinais de melhora.
De modo geral, o relatório de Conta Satélite de Saúde reforça algo que costumamos apontar, a grande importância do sistema de saúde na economia brasileira. Além disso, olhando os números da publicação ou os levantamentos mais recentes que temos divulgado, fica claro que o setor tem enfrentado o desafio de conviver com aumento dos custos ao longo dos anos (em função de incorporação de tecnologia, envelhecimento populacional, desperdícios relacionados ao modelo de remuneração etc.). O que causa grande impacto no governo, nas famílias e entidades. Apenas entre 2010 e 2017, a variação dos custos médico-hospitalares aferida pelo VCMH/IESS acelerou de 7,6% para 16,5%.
Para desacelerar este avanço dos custos e garantir que as despesas com saúde não se tornem um peso insuportável para as famílias e empresas, é cada vez mais necessário repensar políticas de saúde adequadas tanto para o sistema público quanto privado. Não o fazer, pode vir a comprometer a sustentabilidade financeira do setor e, consequentemente, afetar negativamente toda a economia do País.
O artigo “Doentes saudáveis”, escrito pelo Dr. Drauzio Varella e publicado ontem (17/03) no jornal Folha de S. Paulo, destaca dois assuntos bastante importantes: a utilização inadequada ou desnecessária de medicamentos e a importância de programas de promoção da saúde, com foco em mudança de hábitos de vida, para o combate à doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como hipertensão, obesidade e diabetes.
“Quanto mais velho fico, menos medicamentos prescrevo. Xaropes, vitaminas, antibióticos para qualquer dor de garganta causam mais efeitos indesejáveis do que benefícios. Quando se trata de receitar aqueles de uso diário pelo resto da vida, então, penso dez vezes.” Em um mundo ideal, a afirmação de Varella deveria ser verdade para todos os médicos e, se possível, sem a necessidade de anos de experiência para chegar a esta conclusão. Infelizmente, a realidade é bem diferente.
Como já apontamos aqui, de acordo com a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), o número de mortos em decorrência de infecções por supermicróbios pode chegar a 2,4 milhões entre 2015 e 2050. Sendo que a principal razão para o desenvolvimento desses organismos é o uso inadequado de medicamentos.
No Brasil, especialmente, é comum haver prescrição de remédios em excesso. Outro problema frequente, conforme o Dr. Daniel Neves Forte, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, relatou durante o seminário "Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema" é uma deficiência na formação de muitos médicos, seja para combater sintomas simples, como enjoo, ou para lidar com dores que exigiriam o uso de opioides.
Frente a este cenário, o desenvolvimento de programas de promoção da saúde com foco em mudança de hábitos e prevenção de DCNT é especialmente importante. Inclusive porque dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que essas doenças respondem por 38 milhões de óbitos anuais, sendo que 16 milhões delas corresponderiam às mortes prematuras (quando o paciente tem menos de 70 anos de idade) – saiba mais. O número é mais de duas vezes superior ao de mortes por doenças cardiovasculares, usualmente considerada a principal causa de morte no mundo.
Além disso, em seu artigo, Varella aponta que “Segundo a ADA (American Diabetes Association), como os programas dirigidos à perda de peso e mudanças no estilo de vida apresentam resultados medíocres, investir neles é ‘jogar dinheiro no fogo’. A alternativa seria adotar o tratamento medicamentoso”. Uma recomendação que implicaria passar a tratar pré-diabéticos como pacientes com a condição já adquirida e medicar, ainda de acordo com o artigo, cerca de 70 milhões a 80 milhões de americanos e perto de 1 bilhão de adultos ao redor do mundo.
Claro, tudo isso viria acompanhado de um elevado custo, já que monitores de glicose no sangue e a medicação para seu controle são muito mais caros e menos saudáveis do que passar a praticar exercícios e fazer uma reeducação alimentar, por exemplo. O oposto do que acreditamos ser o melhor caminho para pacientes e para a sustentabilidades econômico-financeira do setor de saúde (pública e privada), como temos defendido aqui no Blog.
Na última semana, entendimento fixado por unanimidade pela 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afirmou que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamento – nacional ou importado – sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Segundo Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a decisão do Judiciário visa trazer mais segurança jurídica para a legislação vigente. “O STJ levou em conta as normas da ANS e da ANVISA, e o risco à saúde do cidadão. Além disso, a aquisição de produtos sem registro configura infração de natureza sanitária. Hoje, a judicialização é um dos maiores problemas enfrentados pelas operadoras e pelos tribunais, em razão do acúmulo de processos. Embora o recurso à Justiça seja um direito de todos, muitas demandas que chegam aos tribunais nessa área buscam obter benefícios sem respaldo nos contratos ou na legislação da Saúde Suplementar. Essa decisão do STJ pacificou as discussões no âmbito dos tribunais”, divulgou.
Já para o Ministro relator Moura Ribeiro, não há como o Poder Judiciário passar por cima de todo o sistema, sob pena de causar mais malefícios que benefícios. “Não pode o Poder Judiciário criar norma sancionadora. A justa expectativa do doente não implica sua automática viabilidade de consumo”, disse. O tema foi pauta de várias sessões na Corte.
É importante que se compreenda que o registro do medicamento no país de origem é uma das condições fundamentais para a solicitação do registro na Anvisa. Ser validado no país de origem ou em outros, não atesta sua segurança para uso em território nacional. Isso é importante tanto para os riscos de estrutura sanitária do país de origem quanto para a verificação dos fatores de aplicação farmacêutica, como o perfil epidemiológico da população.
Além dos riscos para a saúde coletiva, existem as questões sociais e financeiras relacionadas ao registro do medicamento que precisam ser consideradas. As decisões judiciais que se sobrepõem aos processos da Anvisa ainda causam um prejuízo adicional para o sistema de saúde, já que a saúde suplementar é mantida pela mutualidade das contribuições, a conclusão é que o plano se tornará mais oneroso para os demais beneficiários. Como alertamos aqui, entre 2010 e 2015, apenas com a compra de três medicamentos de alta complexidade, o governo federal teve um gasto de aproximadamente R$ 1,5 bilhão. Esse valor é maior do que o recurso utilizado para a compra de todos os outros medicamentos adquiridos por via do Judiciário.
“Sem a análise criteriosa e a chancela da Vigilância Sanitária brasileira, não há garantias sobre a segurança e os efeitos dos medicamentos em nossa sociedade. O registro de medicamentos novos é concedido desde que sejam comprovadas a qualidade, a eficácia e a segurança baseadas na avaliação de estudos clínicos – esse é o papel da Anvisa”, finalizou Solange Mendes.
Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema cada vez mais recorrente e presente na pauta por diferentes razões e necessidades. Assunto caro aos segmentos de saúde do país, é um dos mais abordados aqui no Blog, pela imprensa e também pelos trabalhos da categoria Direito do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. O crescente aumento das ações judiciais tanto no sistema público quanto privado faz com que, de tempos em tempos, sejamos impactados com notícias e informações sobre a questão.
Olhando, por exemplo, o histórico de trabalhos vencedores do Prêmio IESS conseguimos acompanhar como a questão tem sido tratada pelo setor, quais os pontos historicamente mais sensíveis nessa relação e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor.
Exatamente com esse mesmo objetivo, o trabalho “Uma análise da produção acadêmica sobre a evolução do fenômeno da judicialização da saúde no Brasil”, publicado na 23º edição do Boletim Científico realizou uma revisão narrativa, com levantamento bibliográfico e documental em que se procedeu a coleta de artigos e jurisprudências em sites eletrônicos.
Para se ter uma ideia, Entre 2014 e 2016, o total de ações judiciais envolvendo a saúde teve incremento de 243%, segundo o relatório Justiça em Números, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). São desde questionamentos sobre valores dos serviços e reajuste dos planos até indenizações por erros médicos, passando por requerimentos de medicamentos, terapias e outros.
Outro número alarmante mostra que no período entre 2010 e 2015, apenas com a compra de três medicamentos de alta complexidade, o governo federal teve um gasto de aproximadamente R$ 1,5 bilhão. Esse valor é maior do que o recurso utilizado para a compra de todos os outros medicamentos adquiridos por via do Judiciário. Pesquisas realizadas em Estados da Federação demonstram que foram gastos, aproximadamente, R$ 2,7 milhões em somente 18 processos judiciais, com pedidos de medicamentos de alto custo, para atender 523 pacientes. Ou seja, 97,21% do custo total da judicialização nos anos de 2009-2010 foi aplicado para aproximadamente 2,2% do total de processos.
Voltando à publicação, segundo o Relatório de Pesquisa do CNJ, os argumentos mais frequentes para fundamentar as sentenças são os pertencentes à tríade direito à saúde, direito à vida e direito à dignidade da pessoa humana. O direito à saúde corresponde à 87,57% dos fundamentos, seguido do direito à vida, com 53,50% e, por fim, o direito à dignidade da pessoa humana em 24,48% das respostas.
O estudo mostra que os magistrados entendem que o direito à saúde deve ser garantido a todos, a despeito de qualquer política pública ou a observância ao orçamento público. São desconsiderados, por exemplo, elementos que compõem as políticas públicas de medicamentos no país.
A análise vai, portanto, ao encontro do que temos apontado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-científico para o melhor julgamento. Claro que a busca por direitos por meio da justiça faz parte das relações na sociedade, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde da maior parcela da população.
A análise “Rewarding results: moving forward on value-based contracting for biopharmaceuticals” (“Resultados eficientes: avançando na contratação baseada em valor para biofarmacêuticos”), publicada n o 18º Boletim Científico, examina diversos tipos de contratos e elenca vantagens sobre o pagamento baseado em valor para a indústria farmacêutica.
O estudo defende que, se forem bem executados, os contratos de compra e utilização de medicamentos baseados em valor podem resultar em melhores cuidados aos pacientes e na redução de gastos.
Foram analisados diversos tipos de contratos baseados em valor e concluído que essa modalidade está de acordo com o movimento geral no sistema de saúde norte-americano. Estes contratos podem proporcionar melhores oportunidades para medicamentos inovadores de alto custo que possam sofrer influxo no mercado, além de ajudar a orientar biofarmacêuticos em futuras pesquisas, desenvolvimento e inovação.
A pesquisa aponta que, para serem mais sustentáveis, novos modelos de pagamento em saúde deveriam considerar, também, a compra de produtos farmacêuticos.
Os erros de medicação estão entre os mais comuns nos cuidados de saúde. Tais erros são, principalmente, resultados de fragilidade nos processos de trabalho e poderiam ser evitados como ou ao menos reduzidos com a adoção de indicadores de qualidade, como apontamos no estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos evento adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, também já apresentado aqui no blog.
O estudo “Perceptions and Attitudes towards Medication Error Reporting in Primary Care Clinics: A Qualitative Study in Malaysia”, publicado na última edição do Boletim Científico com o título “Percepções e atitudes em relação aos relatórios de erros de medicação em clínicas de cuidados primários: um estudo qualitativo na Malásia”, reforça essa percepção e destaca que para formular soluções de segurança adequadas, é necessário adotar sistemas de informação em que os erros possam ser reportados. De acordo com o estudo, antes de ser possível reduzir os erros de medicamento, é preciso identificar e compreender corretamente suas causas e compartilhar essas informações com os profissionais envolvidos no processo de ministrar medicamentos.
O trabalho destaca, ainda, que o comprometimento dos profissionais de saúde é fundamental para assegurar a melhoria no tratamento dos pacientes e, embora o processo possa ser complexo e até traumático, compartilhar os próprios erros é algo necessário para o aprendizado.
Uma revisão dos registros clínicos no Canadá e nos EUA descobriu que parte das visitas a um serviço de emergência para tosse/resfriados foram causadas por erros de medicação. Esses são os tipos de eventos adversos mais comuns da assistência médica domiciliar.
O estudo “Carers’ Medication Administration Errors in the Domiciliary Setting: A Systematic Review” publicado na última edição do Boletim Científico, com título “Erros de administração de medicamentos dos cuidadores no cenário domiciliar: uma revisão sistemática”, faz uma revisão da literatura e identificar os tipos e as causas desses eventos adversos.
De acordo com o estudo, erros de dosagem, de administração omitida e de medicação errada são os mais comuns. Outros fatores que figuram com frequência na lista de eventos adversos são os tempos errados de administração, a combinação inadequada com outras drogas, validade vencida, medicação com idade do paciente incompatível e não completar ao tratamento, entre outras.
Sem dúvida, o cuidado domiciliar pode ser benéfico para pacientes, especialmente de doenças crônicas controladas, como Diabetes, mas é preciso ficar atento a esses eventos adversos e criar mecanismos para evitá-los. Tanto lá, quanto aqui.